5.直肠癌 2013-5-14

北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板结直肠癌的外科治疗SurgicalTherapyofRectalCancer首都医科大学肿瘤医学院肿瘤学教研室丁磊北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板流行病学•结直肠癌（ColorectalCancer，CRC）第3位•直肠癌（RectalCancer，RC）占1/2~3/4↘40%•70-75%以上的直肠癌为中低位直肠癌•5年生存率50%±北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板世界范围内结直肠癌发病率与死亡率高癌症是世界严重的公共卫生问题，每年全球约800万人死于癌症，其中结直肠癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤，发病率位居全球恶性肿瘤第三位，随着人口趋向老龄化，生活水平日益提高，饮食结构发生改变等因素的影响，在西方发达国家，结直肠癌已成为仅次于肺癌的第二大恶性肿瘤。结直肠癌是肿瘤中第二大杀手，每年在美国有140,000新发病例，以及每年导致50,000人死亡；在发达国家中，北美和欧洲发病率最高，每10万人中就有15-20人死于结直肠癌；北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板中国结直肠癌发病率与死亡率呈上升趋势结直肠癌发病人数逐年攀升，每年新发病人数约40万人，死亡为7.35/10万，从全国恶性肿瘤发病第六位上升为2012年的第三位。结直肠癌发病率国际每年以2%速度上升，中国上海每年以4.2%速度上升全国肿瘤登记中心最新发布的《2012中国肿瘤登记年报》显示，中国每年新发癌症病例312万，平均每天每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，每年因癌症死亡病例高达270万。2012中国肿瘤年报人民网2012.05.31中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员在“传递希望抗击大肠癌”新闻发布会发言稿北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠分段第2骶椎下缘（解剖）骶骨岬（外科）上段（Rs）：＞12cm中段（Ra）：8-12cm下段（Rb）：＜8cm低位直肠：腹膜反折以下高位直肠：腹膜反折以上局部复发率＞12cm9.6%＜12cm30%北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板结直肠癌外科解剖基础北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板结直肠癌诊断1临床表现2体格检查：直肠指诊3实验室检查4影像学检查及内镜检查5病理诊断北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板结直肠癌病理类型1．早期大肠癌的大体分型①息肉隆起型②扁平隆起型③扁平隆起伴溃疡型2.进展期大肠癌的大体分型①隆起型②溃疡型③浸润型④胶样型3.大肠癌的组织学分型以管状腺癌及乳头状腺癌多见，其他如未分化癌、鳞腺癌等均罕见。北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板结直肠癌临床分期国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法，由于Dukes普遍的应用，所以大部分还是采用此分期法。DukesA期：癌局限于肠壁内;DukesB期：癌穿透肠壁侵入浆膜或(及)浆膜外，但无淋巴结转移;DukesC期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期;DukesD期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板N——区域淋巴结Nx区域淋巴结转移不能确定(例如仅行肿瘤局部切除)No无区域性淋巴结转移N1有1-3个淋巴结转移N24个或4个以上淋巴结转移N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移M——远处转移Mx远处转移不能确定M0无远处转移M1有远处转移结肠癌的临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T4N0M0IIIa期任何TN1M0IIIb期任何TN2，N3M0IV期任何T任何NM1T——原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0在切除标本中未发现原发肿瘤Tis原位癌T1癌灶侵犯至粘膜下层T2癌灶侵犯肌层T3穿透肌层进入浆膜下，进入浆膜但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围之内。T4穿透浆膜进入腹腔或进入邻近器官，在无浆膜结直肠处;如远端2/3直肠，左或右结肠的后面。北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠淋巴引流北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠癌术式分类开放手术闭合手术（腹腔镜）不保肛手术(Miles)保肛手术腹会阴联合切除术（APR）柱状APRHartmann低位前切除术（AR）局部切除术高位Dixon低位Dixon超低位Dixon经肛门TEM经骶骨Kraske术经括约肌Mason术极限保肛ISR全ISR次全ISR部分ISR＜5cm腹膜反折以上＞5cm2.5-5cm北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）•1982年英国BillHeald提出•直肠癌手术质控的金标准•规范了直肠癌手术遵循的原则，限定了手术切除的范围北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME背景及内涵•无论Miles还是Dixon都没有明确限定手术切除范围（侧方，周围，远端系膜）•注意力放在直肠远端肠管切除距离•不同医院，不同医生手术不尽相同，各自生存率不同•共同点：术后局部复发率高•Heald认为：直肠系膜切除不全，残余系膜中播散的癌灶是术后局部复发的重要原因•TME定义：将直肠及其系膜作为一个完整单位予以完全切除并保证切除标本边缘阴性北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME解剖学基础•直肠系膜的概念不是一个解剖学而是一个外科学名词，不是解剖意义上的肠系膜腹膜反折以下直肠虽无系膜包裹，并不代表该肠段无脂肪淋巴血管组织指盆腔脏层筋膜所包裹的直肠后方和两侧的神经血管、淋巴、脂肪及结缔组织北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜水平位北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜CT影像北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜的MRI影像北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME解剖学结构•盆腔筋膜间隙•直肠侧韧带•Denonvilliers筋膜•直肠骶骨筋膜北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板•盆腔脏层筋膜（肾前筋膜）盆腔壁层筋膜（肾后筋膜）•脏壁筋膜中间层holyplane膀胱前腔膀胱侧腔膀胱直肠间隙直肠侧腔骶骨前腔北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME解剖学结构•盆腔筋膜间隙•直肠侧韧带•Denonvilliers筋膜•直肠骶骨筋膜北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠侧韧带•位于直肠下1/3段前外侧，腹膜与肛提肌之间•正常情况下不显露，只有牵拉直肠时方可显露•盆筋膜脏层移行形成，连直肠外侧壁于盆壁•内有直肠中动脉和盆腔神经丛走行•TME强调锐性分离之北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME解剖学结构•盆腔筋膜间隙•直肠侧韧带•Denonvilliers筋膜•直肠骶骨筋膜北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板DenonvilliersFacial,DF北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME解剖学结构•盆腔筋膜间隙•直肠侧韧带•Denonvilliers筋膜•直肠骶骨筋膜北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠骶骨韧带•由Waldeyer筋膜形成•连于第3骶骨前面和前下方直肠肛管连接部之间•Waldeyer筋膜深面走行骶前静脉•强调锐性分离之，防止骶前静脉出血北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME的理论基础•建立在盆筋膜脏层和壁层之间的外科平面的认识上•直肠癌浸润通常局限于盆筋膜脏层范围内----直肠系膜•65-80%的病例存在直肠周围病变，包括：直接浸润，肠周淋巴结转移，直肠周围血管淋巴结转移•大量研究证实术中直肠系膜残留与局部和盆腔复发有关•在盆筋膜脏、壁层间进行TME，并保证环周切缘阴性是必要的•肿瘤在系膜中播散最远可达4cm中下段直肠癌全系膜切除上段直肠癌切除原发灶下方至少5cm直肠系膜北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜内转移结节术前CT北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜内转移结节术前MRI北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板直肠系膜内转移结节术后肠管横断面北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME手术适应症•直肠中、下段癌•TNM分期为T1-T3•肿瘤未侵出脏层盆筋膜•无远处转移者北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板TME手术原则•剪刀或电刀直视下沿直肠周围盆筋膜脏、壁层间holyplane进行北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板•保证系膜完整切除，无撕裂，无残留，CRM（-）北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板•切除范围强调环绕剥离直肠系膜肿瘤远端5cm或全部直肠系膜包括前面完整的Denonvilliers筋膜直肠远切缘距肿瘤2cm•对直肠侧韧带采用锐性分离，避免钳夹、剪开、结扎，以利辨认保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板淋巴结清扫问题•IMA根部•D1肠周D2直肠上动脉根部D3IMA根部上方•髂总动脉分叉下方和髂内外动脉分叉部位•延直肠中动脉，髂内动脉，不延肛提肌•超出TME范围，TME后侧方转移率16.4%侧方•与肛管淋巴引流相交通,直肠癌侵犯肛管或盆腔淋巴结广泛转移阻塞上方淋巴管后才发生•坐骨直肠窝内很少有淋巴结转移,肛提肌、坐骨直肠窝和肛门内外括约肌不是根治术必须切除部分下方北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板淋巴结清扫适应症和范围北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板保留盆腔自主神经的直肠癌根治术扩大根治术生存率功能性扩大根治术生存质量北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板骨盆自主神经下腹神经贮尿射精神经盆内脏神经排尿勃起神经盆腔神经丛交感神经副交感神经北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板下腹神经---射精神经北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板骨盆内脏神经—勃起神经北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板分类盆腔自主神经保留术完全保留不完全保留单侧保留盆内脏神经保留S4盆内脏神经保留双侧单侧双侧单侧肿瘤限于直肠固有筋膜内，N(-)肿瘤偏一侧腹下神经受侵仅S4未受侵北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板内括约肌切除术(ISR)——“极限保肛”•既往肿瘤下缘距肛缘5cm以下的直肠癌常规行经腹会阴联合切除术（APR）•最初由Parks介绍用于治疗炎性肠病和结直肠息肉病•2005年法国Rullier提出将此术式用于低位直肠癌提出“对所有的直肠癌患者行保肛手术”的论断行APR还是ISR，完全取决于肛门内括约肌是否受累APR和ISR比较，局部复发率和5年生存率无异北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板•内外括约肌分界于括约肌间沟---Holton线•层次上，直肠和内括约肌的切除相当于直肠肠管全层切除；直肠癌未侵出内括约肌即未侵出直肠壁全层•ISR不影响直肠癌的根治目的•括约肌间沟为少血管区天然间隙，构成ISR手术入路ISR解剖基础北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009教学类模板•直肠癌远端浸润距离“2cm黄金法则”•环周浸润超过2mm者仅5.8%•Miles术后直肠癌标本研究：•肿瘤很少浸润肛门外括约肌环（仅14%，均为晚期病例）•外括约肌皮