49肝性脑病的护理

肝性脑病的护理消化内科李书华病例•患者于半月前，无明显诱因出现乏力、食欲不振、恶心、腹胀、小便赤黄，自以为是“胃病”，自服“三九胃泰”等．上述症状未见明显减轻。1日前出现神志不清、胡言乱语，家人以为是“精神病”，送到当地医院，当地医院急查肝功能．ALT124u/L.AST92u/L,TBil54.4μmol/L.DBil21.6μmol/L,TP65g/L,A31g/L.C34g/L.ALP158u/L.GGT134u/L,CHE2129u/L，HBsAg(+)。诊断为急性黄疸型肝炎，转来我院。体格检查：•BP24/14kPa．心率108次／min，神志不清，呼之不应，间断躁动、谵语，皮肤、巩膜明显黄染，球结膜明显水肿，双侧瞳孔直径6mm，对光反射欠灵敏，腹饱满，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢未见水肿，肌张力亢进，扑翼样震颤阳性。实验室检查：•PA23%,TBil198.8μmol/L,BLA122μmol/L,CHE2357.87u/L，TC164mmol/L，GLU2.45u/L，抗HAVIgM5.6.HBsAg、HBeAg(+),HBVDNA89×105。•诊断：病毒性肝炎（甲乙重叠感染、亚急性重型）并肝性脑病、脑水肿。定义•肝性脑病（hepaticencepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepaticcoma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemicencepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病引起肝性脑病的诱因•①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。•②低钾碱中毒时，nh4+容易变成nh3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。•③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因肝性脑病的分期•一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤（flappingtremor或asterix-is），亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。•二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。•三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。•四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。肝性脑病并发症•1.脑水肿•2.消化道出血参见消化道出血•3.肾功能不全参见肝肾综合征•4.水电解质酸碱平衡失调•5.感染。肝性脑病护理•1.饮食护理:（1）足够热量。每日供给总热能1200～1600kcal和足量维生素。昏迷病人可采用鼻饲或静脉注射25％的葡萄糖溶液，以减少蛋白质的分解，有利于降低血氨；脂肪可延缓胃的排空，宜少用。•（2）蛋白质的摄入。意识障碍者应禁食蛋白质。神志清醒后，可从小量逐渐恢复，每天20g，病情好转后可每隔3～5天增加10g，逐渐达到50g左右；若病情复发，需再度禁食蛋白质。•（3）注意水、电解质的平衡肝性脑病病人多有水钠潴留倾向，水不宜摄入过多，一般每日2000ml左右。对可疑脑水肿的病人，尤应限水。除肾功能有障碍者外，应补钾限钠。正确记录出入液量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。•2.并发症护理：1）休息、安全。肝性脑病病人应绝对卧床休息，取仰卧位，头略偏一侧，加用床档保护，去除义齿、发夹。限制探视，尽量安排专人护理。•（2）防止皮肤、粘膜并发症。对昏迷病人，要注意保持呼吸道畅通和防止感染，并定时帮助病人翻身，按摩受压部位，预防压疮。做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。•（3）配合保护脑细胞。对有抽搐、脑水肿的病人可戴冰帽保护脑细胞功能，要防止冻伤。应用脱水剂时要注意滴速和尿量。•（4）防出血。有出血倾向者，要注意保护皮肤、粘膜免受损伤，宜多次少量输入新鲜血液。•3.用药护理：1）灌肠和导泻。用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，使肠道保持偏酸环境，利于血中NH3逸出肠粘膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。导泻时应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周皮肤护理。•（2）降氨药物。常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等。一般根据病人血钠、血钾情况混合使用。病人有肝肾综合征、少尿、无尿时慎用或禁用谷氨酸钾，以防血钾过高；严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿的病人需慎用谷氨酸钠。应用这些药物时，滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。精氨酸系酸性溶液，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍，久用可引起代谢性酸中毒，肾功能衰竭时禁用。可用于血pH偏高病人的降氨治疗（3）乳果糖和乳梨醇。乳果糖是一种合成的双糖，口服可以降低肠腔pH，减少氨的形成和吸收。乳果糖有轻泻作用，多从小剂量开始，观察病人服药后的排便次数，以每日排便2～3次、粪pH5.0～6.0为宜，以防氨的积聚。乳梨醇是另一种合成的双糖，其疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦少。口服乳梨醇后可显著降低轻微肝性脑病病人的血氨。•（4）抗生素。应用抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的生成。常用的药物有新霉素、甲硝唑等。•（5）支链氨基酸。静脉注射支链氨基酸可以补充能量，降低血氨，输液速度不宜过快。针对本病例的护理措施•对该病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。建立静脉通路，及时合理用药。注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。•饮食：严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。•密切观察病情，及时去除诱发因素：在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠道，以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。健康教育•1）向病人及其家属介绍肝性脑病的有关知识和导致肝性脑病的诱发因素以及肝性脑病发生时的早期征象。•（2）与病人及家属一起制订合理的饮食方案，避免进食过量蛋白质及粗糙食物。•（3）慎用或避免使用对肝脏有损害的药物。•（4）根据病情和体力，适当活动，并保持大便通畅，戒烟酒。•（5）定期随访复诊，如有脑病先兆、消化道出血应随时急诊。注意事项•1、在大量滴注葡萄糖的过程中，须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转化为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。•2、一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，且植物蛋白含支链氨基酸较多，芳香氨基酸较少，并含非吸收性纤维素较多，有利于通便及氨的排除，纠正病人的负氮平衡，以用植物蛋白为最好•3、不宜用库存血，因其含氨较高。•4、若用碱性溶液灌肠，则促使肠腔内的NH4+进入血液形成NH3而加重病情，故临床上禁用肥皂水灌肠。•5、新霉素可引起听力或肾功能损害，故使用不宜超过一个月，并定期监测听力和肾脏功能。口服甲硝唑可有明显的胃肠道反应，服用前应交待病人饭后服药。