2016 房颤管理指南基层版 1

2016ESC/EACTS房颤管理指南解读在2016ESC年会上，ESC和EACTS联合发布房颤管理指南2016.8.27-8.31意大利罗马2016欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南根据2010和2012旧版指南进行了重新改写2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理房颤的综合管理房颤的卒中预防房颤的心室率和节律控制房颤流行病学KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]地区房颤流行病学全世界2010年房颤患者，男性：2.09千万；女性：1.26千万欧洲和美国平均每4个成年人中就有1个房颤患者欧盟到2030年，预计14-17百万患者，并每年新诊12-21.5万成人房颤发病率有多高？检测手段提高年龄和诱发房颤的风险增加房颤患病率增加20岁以上成人房颤患病率约为3%房颤的危害KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]事件和房颤的关系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而导致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房颤导致。越来越多的脑卒中患者被诊断为“沉默”，阵发性房颤住院每年10-40%患者因房颤住院生活质量独立于其他心血管疾病，房颤患者的生活质量受损左室障碍和心衰20-30%房颤患者左心室功能不全。许多房颤患者中，房颤引发或加重左心室功能障碍，而其他人尽管长期持续性房颤，也完全保留了左室功能认知减退和血管性痴呆尽管接受抗凝治疗的房颤患者，也可能出现认知能力下降和血管性痴呆。房颤患者中，脑白质病变比无房颤患者更常见除了症状、栓塞和心衰还有啥？2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理房颤的综合管理房颤的卒中预防房颤的心室率和节律控制如何进行房颤筛查激进做法：75岁以上或伴有卒中高风险的患者，都要系统的ECG检测以筛查AF一般做法：对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创ECG监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状AF至少应该：对于＞65岁的患者，体检时注意检查患者是否伴有AF；卒中的患者，持续ECG监测≥72h以筛查AF；有起搏器的患者多检查是否伴有AHRE；AHRE患者需进一步ECG监测以筛查AFKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南对房颤的分类，沿用了既往的五大类型首次诊断的房颤既往未被诊断为房颤，不考虑心律失常的持续时间或是否存在房颤相关症状以及严重程度阵发性房颤大多数情况下，在48小时内自行终止；有些房颤发作可能持续长达7天；一次房颤发作在7天内恢复，应考虑阵发性持续性房颤房颤持续时间超过7天，包括发作后需要使用药物或同步直流心脏电复律进行转复长期持续性房颤当决定采用节律控制策略时，房颤已持续≥1年永久性房颤房颤已被患者(和医生)接受，因此，根据定义，在永久性房颤患者中不寻求节律控制；若采用节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性房颤”KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南推荐房颤的症状分级采用EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级修订的EHRA分级症状描述1无房颤未引起任何症状2a轻度正常的日常活动不受影响2b中度正常的日常活动不受影响，但患者受症状困扰3重度正常的日常活动受影响4致残不能进行正常的日常活动EHRA：EuropeanHeartRhythmAssociation，欧洲心律协会KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]新指南推荐房颤的临床分型房颤类型临床表现可能的病理生理学继发于结构性心脏病的房颤患者左室收缩或舒张功能障碍，长期存在高血压伴左室肥厚，和/或其他结构性心脏病；这些患者房颤发作是常见的住院原因和预后不良的预测因子增加心房压力和心房结构重构，伴随交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活局灶性房颤患者伴重复的心房搏动，频繁、短期发作的阵发性房颤，往往有症状、年轻、伴可区分的心房波(粗波型房颤)，心房异位，和/或房性心动过速恶化局部触发，大多数情况下起源于肺静脉，引发房颤；由于一个或几个折返性心动过速引发房颤，也被看成是这类房颤的一部分多基因房颤房颤患者携带与早发房颤相关的常见基因变异目前正在研究，选择的基因变异的存在也可能影响治疗结果术后房颤既往无房颤病史，术前窦性心律的患者，术后(典型的心脏手术)新发房颤(通常是自行终止)急性因素：炎症、心房氧化应激、交感神经张力高、电解质变化和容量超负荷，可能与预先存在的底物相互作用二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜相关房颤二尖瓣狭窄、二尖瓣手术后和其他瓣膜病的患者发生房颤左心房压力(狭窄)和容量(关闭不全)负荷是心房扩大和结构性心房重构的主要诱导因素运动员房颤通常是阵发性的，与持续时间和训练强度有关迷走神经张力和心房容积增加单基因房颤遗传性心肌病，包括离子通道病患者发生房颤猝死相关的致心律失常的机制可能导致这些患者发生房颤2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理房颤的综合管理房颤的卒中预防房颤的心室率和节律控制多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]高血压心脏瓣膜病心梗糖尿病慢性肾脏疾病房颤其他：遗传易感性；老年；肥胖；呼吸系统疾病；吸烟；饮酒；剧烈运动心衰32%43%142%46%25%252%房颤合并心衰患者的管理KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]急性期管理慢性期管理如果不稳定，进行心律转复基于卒中风险，进行抗凝治疗使用利尿剂使体液平衡恢复正常，可改善症状初始心率目标：＜110bpm；如果伴持续性心衰/房颤症状，可更严格抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)a早期考虑节律控制晚期心衰的治疗，包括器械治疗其他心血管疾病，尤其是缺血和高血压aa：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考虑联用ARNI(血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂)房颤合并高血压患者的管理•高血压是房颤的危险因素•高血压会增加卒中、出血事件，且亦会导致房颤复发•血压控制应作为房颤患者整体管理的一部分•抑制RAAS可以预防心室结构重构和房颤复发KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]研究显示：ACEI/ARB降低高血压患者房颤风险优于β受体阻滞剂和利尿剂1.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]2.MarottSC,etal.EurHeartJ.2014May;35(18):1205-14.丹麦全国性研究，纳入6项比较不同降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访5.9-6.8年推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]•血流动力学；•存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤)和潜在的心血管疾病；•卒中风险和需要抗凝治疗；•心率和需要心率控制；•症状评估和节律控制的决策1是不是需要急救？2怎么发生的？？3有没有毒虫（急性危险）4饿不饿，渴不渴5怎么把你弄出来？发现有人被卡在山缝里2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理房颤的综合管理房颤的卒中预防房颤的心室率和节律控制新指南推荐对房颤患者进行综合管理KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]•综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致；•综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致；•AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定；•AF的综合管理的组成部分包括：患者参与多学科房颤治疗组（专家组）非专家成员（家庭医生或医生朋友）支持AF治疗的技术（厂家提供最新的治疗技术）2016ESC/EACTS房颤管理指南的主要内容房颤的流行病学、病理生理学房颤的筛查、诊断和分类房颤的危险因素和心血管合并症管理房颤的综合管理房颤的卒中预防房颤的心室率和节律控制新指南仍推荐CHA2DS2-VASc评分用于AF患者卒中风险评估KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压≥2次静息血压＞140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄≥75岁+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄65–74岁+1性别(如：女性)+1CHA2DS2-VASc评分•CHA2DS2-VASc评分=1的男性和评分=2的女性患者，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物(OAC)治疗(ⅡaB)新指南不再强调HAS-BLED评分，而是注重全面评估出血危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血危险因素可纠正的出血危险因素•高血压(尤其是当收缩压160mmHg)•接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%•药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药•酗酒(≥8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血危险因素•贫血•肾功能不全•肝功能不全•血小板数量或功能降低不可纠正的出血危险因素•年龄(＞65岁)(＞75岁)•大出血史•既往卒中•因肾脏疾病或肾移植依赖透析•肝硬化疾病•恶性肿瘤•遗传因素出血危险因素的生物标志物•高敏肌钙蛋白•因子15生长分化•血清肌酐/CrCl估测值•高出血风常常导致OAC治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者•脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素房颤卒中的预防流程推荐KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄评估卒中风险：伴CHA2DS2-VASc危险因素的数量否0a1≥2无需抗血小板或抗凝治疗(IIIB)NOAC(IA)b考虑OAC(IIaB)有明确的OAC禁忌征的