CTO介入治疗处理流程与最新专家共识

CTO介入治疗处理流程与最新专家共识中南大学湘雅二医院湖南省心血管病中心胡信群介入心脏医生的最后挑战——CTOTheFinalFrontiers分叉病变小血管病变多支血管及/或弥漫性病变慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTO存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌3CTO-PCI成功预测因素4PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态仔细阅读冠状动脉造影示CTO-PCI的基石影响成功的主要因素:CTO操作常见的失败原因导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔球囊不能通过（10％）不能扩张病变（5％）不同的术者，就有不同的手术策略……,尽管手术策略多种多样，但仍然有规律可循中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于CTO-PCI的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读CTO-PCI推荐路径流程图中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径APCTOClub流程图CTO病变影像学评估CTO病变近端、体部、远端评估1.残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管2.CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度3.远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变侧支血管评估1.侧支血管的来源2.管腔直径、迂曲程度、3.侧支血管与供/受体血管角度4.侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。锥形残端病变1锥形残端病变2锥形残端病变正向失败无锥形残端病变1无锥形残端病变2正向失败的无锥形残端病变CTO-PCI指引导管的选择根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议选用EBU、XB、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XBRCA等指引导管。如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管，如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生CTO-PCI导丝的选择-导丝更替对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。平行导丝技术←第二根导丝进入真腔当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，以免再次进入假腔1.远端管腔显影良好2.避免两条导丝缠绕3.建议使用头部性能好的导丝4.最新的双腔微导管辅助的平行导丝技术-现代平行导丝技术逆向PCI侧枝血管的选择1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：•（1）血管多较直，极少有螺旋形走行；•（2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；•（3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；•（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。3、桥血管逆向PCI导丝的选择通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion当侧支血管严重迂曲、Sion导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用FielderXT-导引钢丝，但术者需谨慎操作以防进入不可视分支血管。对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH03（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝如果侧支血管粗大，可试用SionBlack导引钢丝。何时不宜采取逆向技术双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高缺乏理想的侧枝通道手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝）缺乏前向开通CTO病变的经验需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄21术前造影-左冠脉无锥形残端，且有侧枝，闭塞段约20mm，且有自身桥侧枝术前造影-右冠脉存在可利用的侧枝初始策略选择无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约20mm，并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变，正向策略难度较大，可先尝试正向开通右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大，可尽快启用逆向策略。导丝更替、平行导丝采用导丝更替（RunthroughNS、Rinato、FielderXT-A、PILOT150、ASAHIGaiaSecond）、平行导丝技术未通过闭塞段，反复进入假腔，正向开通失败策略调整尽早启用逆向策略逆向反复尝试（ASAHISION、PILOT150、ASAHIGaiaSecond）无法穿透闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败,采用弯曲(Knuckle)导丝技术：即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔策略调整：正向开通ADR技术，采用高穿透力（ASAHIGaiaThird）导丝成功通过闭塞病变CTO-PCI进程中策略的调整正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导丝技术ADR技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血管,建议早期启动逆向开通策略对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗,可联合使用ADR技术。坚持、坚持、再坚持！！！但下列情况时STOP•出现并发症（大或小）•造影剂用量过多（500－1000CC）•曝光时间过长（60min）•手术时间过长（2-3小时)