中国早期大肠癌内镜诊治

中国早期大肠癌内镜诊治共识意见（天津，2008年8月30日）中华医学会消化内镜学分会肠道学组前言一、共识意见遵循以下原则•1、本共识意见仅为广泛共识的临床指南，不涵盖科研标准。•2、力求简明实用，便于向各级医院推广。•3、重视本领域相关新技术应用并尽可能提供相应的指引。二、本共识意见适用范围•本共识意见适用于结直肠粘膜起源的早期大肠癌及相关癌前病变，同时亦适用于以上皮成分为主的大肠非肿瘤性病变，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合征的大肠错构瘤性息肉；本共识意见不适用于大肠的粘膜下肿物及其它非上皮源性肿瘤（如类癌、间质瘤、粘膜下囊肿或气囊肿、淋巴瘤及其它粘膜下肿瘤）。相关术语定义一、早期大肠癌•早期大肠癌指浸润深度局限于粘膜及粘膜下层的任一大小结直肠癌。其中局限于粘膜层的为粘膜内癌，浸润至粘膜下层但未侵犯固有肌层者为粘膜下癌。二、大肠癌的癌前病变•指业已证实与大肠癌发生密切相关的病理变化，包括：腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病）及炎症性肠病相关的异型增生。有研究认为畸变隐窝灶（aberrantcryptfoci,ACF），尤其伴异型增生者，应视为癌前病变。有助于发现和诊断早期大肠癌的内镜技术一、结肠镜单人操作插入法•尚无充足的证据支持单人操作法可提高早期大肠癌的检出率，但单人操作法在以下方面具有优势：•首先单人操作法更有利于使用放大结肠镜，因放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与粘膜间的距离民，最适距离约2mm，且要保持镜身稳定，双人操作法因操作者和助手间的配合很难达到如此精确，因此，单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。•其次，单人操作法有利于对微小病变的定位观察，提高对微小病变的判别率。此外，单人操作法更有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置的定位活检、透明帽辅助的粘膜切除术及结肠某些位置的反转观察。尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法。二、内镜下粘膜染色技术（图1）•内镜下粘膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。非着色性染色剂靛胭脂（IndigoCarmine）是目前最常用的粘膜染色剂，0.2%－0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。内镜下粘膜染色技术（图1）三、放大内镜技术•放大结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点：•首先，它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；•其次，它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱襞的集中情况，可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病灶的粘膜下侵犯程度；•最后，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高，其实用性得到广泛认可。放大内镜下肿瘤性病变的陷窝分型•大肠肿瘤性病变可依据病变的隐窝形态（pitpattern）作出下病理高度相符的诊断，目前有关结肠粘膜隐窝形态的分类广泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根据隐窝的形态和大小将之分为5型，分别命名为I型、II型、III型、IV型、V型，其中III型又分为IIIs及IIIL两个亚型，各型的形态特征如下（表1）。放大内镜下肿瘤性病变的陷窝分型四、超声内镜技术•已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大肠癌的T分期有较高准确性，此外，已公认超声内镜是诊断大肠粘膜下病变的检查方法。早期大肠癌的内镜下形态分类早期大肠癌的内镜下形态分为两类基本型•隆起型和平坦型一、隆起型（I型，图2）•一、隆起型（I型，图2）：病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂型）；或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直径。此型根据病变基底及蒂部情况分为以下3种亚型。•1、有蒂型（Ip）：病变基底有明显的蒂与肠壁相连；•2、亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁相连；•3、广基型（Is）：病变明显隆起于粘膜面，但病变基底部无明显蒂部结构，基底部直径小于或大于病变头端的最大直径。隆起型（I型，图2）二、平坦型（II型，图3）•二、平坦型（II型，图3）：病变为紧贴粘膜面的地毯样形态，可略隆起于粘膜面或略凹陷于粘膜面，病变基底部直径接近或等于病变表层的最大直径，此型分为4个亚型。•IIa，表面隆起型；•IIb，表面平坦型；•IIc，表面凹陷型；•侧向发育型肿瘤（LST），病变最大直径10mm以上。平坦型（II型，图3）早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征一、禁忌证•有可靠证据提示肿瘤已达进展期（已浸润至固有肌层）的任何部位任何大小的大肠肿瘤。二、慎行内镜下治疗的情况•有以下三种情况之一者，慎行内镜下治疗。•1、肿瘤基底大小超过20mm者，指肿瘤基底部的最大直径，包括平坦型病变及有蒂的肿瘤性病变，其中有蒂的病变指蒂部最大直径。•2、临床上有证据显示肿瘤突破粘膜肌层，浸润至粘膜下层但尚未侵及固有肌层者。证据主要来自以下检查结果：超声内镜提示肿瘤病灶任一位置的粘膜肌层破坏，有明确粘膜下浸润者；放大内镜肿瘤表面的隐窝结构破坏（可能仅限于肿瘤病变的某一局部表面，因此放大内镜检查应观察肿瘤的整个表面），呈现典型的VN型pit结构者；EMR术中粘膜下注射出现非抬举征者；活检病理提示为浸润癌者；其它检查有明确提示粘膜下浸润者。•3、肿瘤位置不利于内镜治疗者。三、内镜下治疗方法选择及指征•1、高频电圈套法息肉切除术：适用5mm以上的隆起型病变（I型）；•2、热活检钳除术：适用于5mm以下的隆起型及平坦型病变；•3、内镜下粘膜切除术（EMR）：适用于5mm以上20mm以下的平坦型病变。四、治疗选择案例•以下3例情况有一定代表性（图4－6），有助于类似情况下决定治疗选择。图4图5图6五、需要追加外科手术的情况•内镜切除标本病理提示以下情况者需追加外科手术。•1、明确的浸润癌，浸润深度超过粘膜下层者；•2、隆起型病变癌变并蒂部有癌残留者；•3、平坦型病变癌变并浸润至粘膜下层，切缘或基底有癌残留者；•4、有明确局部癌变，但未行全瘤活检，浸润深度无法判定者。早期大肠癌及大肠癌前病变的内镜随访•一、单发的无癌变的良性腺瘤在行内镜切除后按以下时段行全结肠镜随访：术后第1年及第2年各行全结肠镜检查1次，以后每3年1次连续随访。多发的无癌变的良性腺瘤在行内镜下切除后每年行全结肠镜检查1次。•二、早期大肠癌内镜治疗后：术后3、6、12个月定期全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年1次连续随访。有残留或复发视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年1次连续随访。•三、伴有异型增生的炎症性肠病每6个月随访1次，行全结肠镜检查并多位点活检。•四、腺瘤性息肉病行保肛手术者，每12个月随访1次，重点检查直肠残端，发现腺瘤时及时行内镜下治疗。