消化内科――功能性胃肠病

功能性胃肠病functionalgastrointestinaldisorders(FGID)–定义•慢性或反复发作性胃肠道综合症，除外器质性疾病。•1.多样性：罗马Ⅲ8大类45种,成人28种•2.常见性：流行病学调查显示，,在普通人群的发生率达到23.5%~74%。•3.危害性：虽然不危及患者生命，但极大降低生活质量，同时造成高昂医疗费用。•4.新进展：•A.30年前疾病的模式从生物医学模式向生物社会心理模式转变•B.20年前，研究方法的重大突破使我们能够对FGID进行量化，对胃肠道动力的评估有了很大进展，可以用仪器测量消化道敏感性、压力等，对肽类物质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群变化的研究都为胃肠疾病的正确诊断做出了贡献。•C.过去10年,治疗FGID的各种新药被研制和生产出来。罗马标准：以症状为基础的功能性胃肠病诊断•罗马标准的作用目的为：•-强化以症状为基础的功能性胃肠病的临床认识•-理解功能性胃肠病的病理生理学，从而优化治疗•-建立起以症状为基础的功能性胃肠病诊断标准•罗马标准的应用有助于：•-临床实验中符合标准患者的选择•-指导治疗方法•-减少不必要的指导检查随着科学的不断发展，罗马标准得以不断改进•在获得新资料基础上，ROMA标准已经得到发展：•-罗马Ⅰ，1992•-罗马Ⅱ，1999•-罗马Ⅲ，2006•罗马Ⅲ•-18国87位消化科权威专家历时6年，形成共识。2006年首次公布于DDW罗马Ⅲ诊断指南的局限性•罗马Ⅲ诊断指南是持续性活动的一部分，临床实践中这一活动将使对功能性胃肠病的理解和处理更优化•-在临床工作中进一步验证这一标准，使其更具有循证特点，并于临床诊断更相关•对功能性胃肠病病理生理学理解仍不完全•-症状引起因素的多样性•-研究在持续中•计划于2012年发表罗马Ⅳ功能性胃肠病•病因病机：•1.遗传因素某些人可能注定会发展为FGID,而对于其他人,环境因素可能更重要。2.早期家庭因素孩子从父母那里学到的东西可能增加FGID的危险。3.心理因素虽然心理因素不用来定义和诊断FGID,但的确会影响FGID的发生。•4.动力异常在正常人,严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快。与正常人相比,FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快。•5.内脏高敏感性内脏高敏感性有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠道充气膨胀时痛阈降低,并可使内脏痛的躯体区域扩大。6.炎症大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加。•7.菌群一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长,菌群对FGID的影响还需要进一步研究。•8.脑-肠轴双向作用脑-肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为•9.应激和感染后FGIDFGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加,导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加。脑肠相互作用模型与感染后IBS相关。10.脑显像通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可以观察大脑对内脏刺激的反应,有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用。11.脑肠肽脑肠功能失调的一种治疗方法可能涉及中枢神经系统表达的神经肽和受体。这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。•功能性消化不良•Functionaldyspepsia•定义：•流行病学：最常见的FGID，•临床表现：多样性，上腹痛、烧灼感、餐后饱胀、早饱并可同时存在腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等病因病机•1.上胃肠道动力障碍•2.内脏感觉异常•3.胃底对食物容受性舒张功能下降•4.HP感染•5.精神因素诊断标准•罗马Ⅲ：•1.有上腹痛、上腹涨、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹部症状，包括以上一条或多条，过去6个月症状持续或反复发作累计超过12周•2.排除器质性疾病•3.症状不因排便而缓解诊断标准•罗马Ⅲ：•不再强调把FD作为整体来研究，将其分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。•餐后不适综合征：postprandialdietresssyndrome(PDS)•必须包括以下1条或2条：•1．进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感，每周至少发生数次。•2．早饱感，抑制了正常进食，每周至少发生数次。•支持诊断的标准：•1．上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。•2．可能同时存在上腹疼痛综合征。•上腹疼痛综合征：epgastricpainsyndrome•(EPS)•必须包括以下所有条件：•1．中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次。•2．间断性疼痛。•3．不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。•4．排便或排气后不能缓解。•5．不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。•支持诊断的标准：•1．疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。•2．疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可能在禁食时发生。•3．可能同时存在餐后不适综合征。•FD为排除性诊断,诊断成立须具备以下条件：•1.内镜除外胃十二指肠器质性病变•2.辅助检查除外肝胆胰疾病•3.无全身性疾病依据•4.无腹部手术史鉴别诊断•FD与IBS的共存：•-症状重叠常见•-有IBS不能除外FD诊断•-IBS对FD症状模式有轻度影响•FD与GERD的关系：•罗马Ⅲ：FD诊断没有除外烧心症状•-罗马标准推荐：频繁返流症状应得出GERD的临时诊断•-如果应用足量抑酸治疗，消化不良仍然存在，则返流症状不除外FD的诊断治疗•一.一般治疗•二.药物治疗•1.抗酸剂：PPI、H2AR•2.促动力药：•3.HP根治•4.抗忧郁药•5.中医中药肠易激综合症irritablebowelsyndromeIBS定义肠易激综合征(irritablebowelsyndromeIBS)是肠道动力学和内脏感觉异常的胃肠功能性疾病,是指一组包括有排便习惯改变(腹泻/便秘)、粪便性状异常(稀便、黏液便/硬结便)、腹痛及腹胀等临床表现的症候群,症状持续存在或间歇发作。病因和发病机制•炎症免疫•IBS源于胃肠道感染的论据较多,既往肠道感染或炎症在IBS的致病过程中似乎起到始动和刺激的作用•炎症免疫如何导致胃肠功能紊乱目前仍不明确,其可能途径如下•1肠道感染可使促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的合成和释放增加•2某些感染肠道的病原体直接破坏肠粘膜屏障•3炎症免疫细胞可以被食物、细菌抗原或通过肠神经系统和免疫细胞上的神经肽受体激活,分泌细胞因子、炎症递质影响肠道的功能病因和发病机制•内脏感觉过敏•IBS患者内脏感觉过敏有以下特点:①IBS患者可能存在广泛的内脏敏感性的增强②IBS患者的内脏感觉过敏的差异•内脏感觉过敏可能的机制:①内脏初级传入神经纤维致敏②脊髓背角神经元的兴奋性增加③中枢对感觉的调节改变:中枢对脊髓背角神经元上送信号调节发生改变,可导致下行性抑制作用减弱,以及精神状态和心理因素可通过脑的加工影响患者对内脏刺激的感病因和发病机制•脑--肠轴的改变•肠神经系统ENS由胃肠道、胆胰系统所含的神经节及其间的网络组成,把胃肠与CNS和自主神经系统联系起来。•中枢神经系统近年来多项研究表明,IBS患者的脑电活动和内脏疼痛的中枢通路与正常人不同,可能存在功能解剖结构的特异性。•自主神经作为脑肠轴的重要部分,自主神经的异常在IBS发病机制中发挥重要作用。有研究发现便秘型IBS患者伴有胆碱能神经功能紊乱,腹泻型IBS患者存在交感肾上腺素神经功能紊乱。病因和发病机制•胃肠动力学异常•胃肠动力变化曾被认为是IBS症状发生的重要病理生理学基础。很多研究表明该病患者结肠收缩频率、收缩幅度和峰电位,特别是在餐后或刺激后,均比健康人明显增强。病因和发病机制•结肠动力异常具体表现为:①肌电活动。正常人结肠平滑肌的基础电节律以6次/min的频率为主,比以便秘和腹痛为主要症状的IBS患者2～4次/min的频率显著增加。②动力学。腹泻型患者结肠运动呈高幅推动波增强,并且通过时间缩短;便秘型则与之相反③胃结肠反射。IBS患者常存在胃--结肠反射的异常IBS病人感觉改变的靶位分类•罗马Ⅲ分型：IBS可分为•腹泻型IBS(diarrhea-predominantIBS)、•便秘型IBS(constipation-predominantIBS)•混合型IBS(alternatingIBS）•未定型（IBS-U)4种类型。•但患者的症状分型不是固定不变的.临床表现•一.腹痛•二.腹泻•三.便秘•四.其他•五.全身症状•六.体征IBS罗马Ⅲ诊断标准(2006)•反复发作的腹痛或不适**，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：•1．排便后症状缓解。•2．发作时伴有排便频率改变。•3．发作时伴有大便性状（外观）改变。•*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。•**不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率至少为每周2天。IBS罗马Ⅲ诊断标准(2006)•其他常见症状：•1.排便过程异常（排便困难、紧迫、不尽感）•2.胃肠胀气或腹部坠涨感•缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常IBS诊断准则确诊IBS不怀疑IBS的诊断确诊IBS实验室检查（血、粪）对IBS的诊断有轻度怀疑确诊IBS钡剂灌肠或结肠镜检查实验室检查（血、粪）确诊IBS排除器质性疾病所需的其他检查转诊去专科医生处怀疑IBS的诊断体检病史•如果常规治疗难以奏效结肠通过时间测定粪便渗透压、电解质测定小肠X线检查进一步明确诊断•肛管测压及气囊排出试验阿米替林试验治疗•直肠肛管夹角测定小肠和结肠通过时间测定•其他碳水化合物氢呼气试验•排粪造影小肠细菌学检查胃肠道压力测定•直肠感觉和排空评价直肠感觉测定气囊扩张试验鉴别诊断•1.腹痛为主：肠道肿瘤、IBD、缺血性肠病、肠结核•2.腹泻为主：结肠肿瘤、IBD、乳糖不耐受•3.便秘为主：功能性便秘、药物性便秘IBS肠器质性疾病多见于青、中年,女性多各年龄均有,老年多见慢性经过,每次形式类同进行性加重腹泻或便秘,粪便量少,不带血大便带脓血或脂肪泻睡眠中不出现惊扰睡眠一般情况较好可有明显消瘦下腹痛,进食后加重,便后缓解腹痛排便关系不肯定症状与应激有关,心身疾病较突出可伴心身疾病,但多为继发14项症状在器质性疾病及IBS中的比较症状器质性疾病IBS统计学意义腹痛初起时排稀便腹痛初起时排便频率增加排便后腹痛缓解可见的腹胀腹胀感粘液便早餐前排便夜间排便排便急迫感排便后腹痛更甚排气后腹痛缓解两餐之间排便=2次腹痛初起时排硬便腹痛初起时排便频率降低8/309/309/307/3315/337/3311/3310/249/3318/332/3014/3010/334/3025/3125/3122/3119/3223/3215/3219/3210/2214/3223/322/3114/3115/321/31P0.001P0.01P0.01P0.010.05P0.10.05P0.10.05P0.1NSNSNSNSNSNSNSNSNSNSIBS肠器质性疾病无发热可有发热多有紧张、焦虑、植物神经功能紊乱(脉速、血压高、多汗)如有紧张、焦虑,多属继发,不如前者突出乙状结肠曲易触及并痛觉过敏腹肌紧张、反跳痛、高调肠鸣音结肠镜检时易出现肠管痉挛、腹痛,钡灌肠示结肠痉挛,结肠袋减少结肠镜检或钡灌肠示器质性病变粪检一般正常粪检见大量WBC、脓血、或见脂肪滴、虫卵可有结直肠压力和通过异常ESR增快,血WBC升高,明显贫血其它实验室检查一般无异常粪量200克/日甲状腺功能异常(高或低)乳糖氢呼气试验异常对疑难病例应予排除的疾病•炎症性肠病•胃肠道感染（贾第虫、阿米巴、雅辛菌等）•肠菌过度生长（肠菌群失调）•显微镜下结肠炎•乳糖不耐受（乳糖酶缺乏）•麸质性肠病•吸收不良综合征•内分泌失调（甲亢、甲减、糖尿病等）•胃肠胰肽类内分泌瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、类癌等）•慢性胰腺炎•妇科疾病（盆腔炎、卵巢肿瘤等）IBS肠外表现及发生率•消化不良87%•性功能不良（交媾困难）83