消化内科――胃炎

胃炎消化内科一、概念•胃炎(gastritis):任何原因引起的胃粘膜炎症•临床按发病缓急划分:急性、慢性胃炎急性胃炎——定义•有多种原因引起的急性胃粘膜炎症；•急性起病，以上腹部症状为主；•内镜：胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变；•病理组织学：胃粘膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎病因及发病机制:•药物：非甾体抗炎药（NSAID),如阿斯匹林、吲哚美辛（消炎痛）、抗肿瘤药、口服氯化钾、铁剂等；•应激：大手术、大面积烧伤、颅内病变、严重的脏器病变或MOF、重症感染（败血症）等；严重引起急性溃疡:Curlingulcer(烧伤所致），Cushingulcer（中枢神经病变所致）；•乙醇：直接破坏胃粘膜屏障。急性糜烂出血性胃炎主要病理机制•直接损害胃粘膜、破坏胃粘膜屏障•抑制COX-2活性→前列腺素合成下降（NSAID）•胃黏膜微循环障碍→缺血及缺氧→粘液及HCO3-分泌不足•乙醇的亲酯和溶脂特性及胆汁反流的胰酶→破坏胃粘膜屏障•缺血等多病因：缺血导致胃粘膜缺氧→氧自由基含量及炎症介质（细胞因子IL-2、TNFa)↑急性糜烂出血性胃炎临床表现1.上腹痛(为主要表现)2.饱胀不适3.烧心4.嗳气5.食欲减退6.恶心7.呕吐,部分病人会出现呕血及黑便急性糜烂出血性胃炎诊断:出血后24-48小时内镜检查（急诊胃镜）Thisisamoretypicalacutegastritiswithadiffuselyhyperemicgastricmucosa.Herearesomelargerareasofgastrichemorrhagethatcouldbestbetermederosionsbecausethesuperficialmucosaiserodedaway.Athighpower,gastricmucosademonstratesinfiltrationbyneutrophils.Thisisacutegastritis.急性糜烂出血性胃炎治疗：•去除病因（抗生素抗感染等）；•制酸剂：PPI、H2R拮抗剂；•保护胃粘膜：氢氧化铝（达喜）、硫糖铝（舒可捷）等。慢性胃炎慢性胃炎主要由幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜慢性炎症，多数以胃窦为主的全胃炎，以淋巴细胞和浆细胞为主，部分后期可出现胃粘膜固有腺体痿缩（atrophy)和肠化生(metaplasia)。流行病学H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因（80-95%)。H.pylori感染几乎无意外的引起胃粘膜炎症，一般难以自行消除,而造成慢性感染。人群中H.pylori感染率为40-70%，发展中国家感染率高于发达国家，且感染率随年龄增长提高。分类1.Whitehead分类(1972)2.Strikland分类(1973)3.SydneySystem胃炎分类(1990)4.UpdatedSydneySystem胃炎分类(1996)新悉尼系统分类将慢性胃炎分为：非萎缩性胃炎(non-atrophic)、萎缩性胃炎(atrophic)及特殊类型胃炎(specialforms)。其中萎缩性胃炎又分成多灶萎缩性胃炎(multifocalatrophic)和自身免疫萎缩性胃炎(autoimmune)。病因和发病机制（一）幽门螺杆菌感染作用机制：1.H.pylori直接损伤胃粘膜上皮细胞。2.H.pylori诱导上皮细胞释放IL-8，诱发炎症反应。3.H.pylori通过抗体模拟或交叉抗原损伤胃上皮细胞。4.H.pylori激发的免疫反应可损伤胃上皮细胞。（二）自身免疫机制和遗传因素胃体萎缩为主的慢性胃炎发生在自身免疫基础上，又称自身免疫性胃炎或A型胃炎.同壁细胞抗体(parietalcellantibody,PCA)及内因子抗体(intrinsicfactorantibody,IFA)有关。分别使壁细胞减少及内因子缺乏引起胃萎缩及VitB12相关恶性贫血。萎缩性胃炎•TypeATypeB•萎缩部位:胃体胃窦•自体免疫:有关无关•发病率:北欧上海高发•相关指标:PCA↑IFA↑无•TPC↓gastricAcid↓VitB12↓无•伴发：恶性贫血无•（三）其他因素1.十二指肠液反流由于幽门括约肌功能不全，胆汁胰肠液反流引起胃粘膜损伤。2.胃粘膜损伤因子一些外源性因素（酗酒、高盐饮食及长期服用NSAID等药物）、慢性右心衰及肝硬化门高压等。病理胃炎的病理变化胃窦重于胃体，小弯重于大弯，当萎缩和肠化严重时，炎症细胞浸润反而减少。按我国2000年慢性胃炎制定的分级标准为准：（一）幽门螺杆菌分布不均，胃窦密度比胃体高，与炎性细胞密度呈正比。GastritisisoftenaccompaniedbyinfectionwithHelicobacterpylori.Thissmallcurvedtospiralrod-shapedbacteriumisfoundinthesurfaceepithelialmucusofmostpatientswithactivegastritis.Therodsareseenherewithamethylenebluestain.（二）炎症以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症消退缓慢。（三）活动性中性粒细胞的浸润提示H.pylori感染存在。（四）萎缩胃粘膜固有腺体减少甚至消失；由长期慢性炎症引起。慢性萎缩性胃炎是一种癌前状态，应定期随访。（五）化生胃固有腺体为肠腺样腺体所代替；分肠化生(intestinalmetaplasia)、假幽门腺化生(pesudopyloricmeta-plasia)及异型增生(dysplasia)三种。其中肠化生又可分小肠型和大肠型，完全型和不完全型。临床表现大约70-80%的患者无任何症状。有症状者主要表现为非特异性消化不良。症状的有无及严重程度与内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。实验室检查1.幽门螺杆菌检测2.胃液分析3.血清胃泌素测定正常100ng/ml;伴恶性贫血的胃萎缩患者1000ng/ml4.自身抗体测定如PCA及IFA5.血清维生素B12浓度和维生素B12吸收试验正常维生素B12浓度300-900ng/ml;200ng/ml肯定有维生素B12缺乏。诊断主要依赖内镜检查和胃粘膜活组织学检查（一）内镜检查以悉尼分类为准Sydney-classificationofgastritisA.Endoscopiccriteriaofgastritis1.erythematous/exudativegastritis2.superficiallyerosivegastritis3.polypoidgastritiswitherosions4.atrophicgastritis5.hemorrhagicgastritis6.bilegastritis7.giantfoldsgastritisExudativegastritis:Inthisformofgastricinflammationthemucosaldefectsarecoveredwithmucusandfibrin.Erosivegastritis:Hallmarkoferosivegastritisaremucosallesions,whichdonotpenetratethemuscularlayerofthemucosa.Polypoiderosion:Likeinpolypoidgastritisthereareareasofpolypoid,butalsoerosivechangesofthegastricmucosa.Atrophicgastritis:Themucosashowssignsofinflammation,atthesametimethemucosallayeristhinnerandappearstobemoretransparentBilerefluxgastritis:Gastritissecondarytorefluxofbileacids.Granulomatousgastritis:Thegranulomatousgastritisshowsanodularorgranulargastricsurfaceasadistinctmarker.Erythematousgastritis:Thisformofgastritisischaracterizedbyaspeckled,sometimesconfluentrubeosisaffectingvariouspartsofthegastricmucosaB.Classificationaccordingtoetiology1.Autoimmungastritis(typeA)2.Bacteriarelatedgastritis(typeB)3.gastritisinducedbyChemotoxicagents(typeC)4.distinctformsofgastritisC.Classificationaccordingtolocalisation1.Pangastritis2.gastritisofthebody3.antralgastritisD.Gradingnormal,low-,middle-,high-gradeE.Histomorphologiccriteria1.acute2.chronic3.chronically-active（二）组织病理学检查1.活检取材：3块（用于临床诊断）5块（用于科研时按悉尼分类）2.病理诊断报告治疗（一）根除H.pylori1.适应对象a.有明现异常的慢性胃炎b.有胃癌家族史者c.有糜烂性十二指肠炎d.常规治疗效果差2.方案TripletherapywithindicatedadultdoseTwice-a-dayPPIorRBCtripletherapies.PPI-Lansoprazole(Prevacid)30mgPObid,omeprazole(Prilosec)20mgPObid,orRBC(Tritec)400mgbidClarithromycin(Biaxin)500mgPObidAmoxicillin1000mgPObidormetronidazole500mgPObid(二）抑酸或抗酸治疗抗酸剂、H2受体阻制剂及质子泵抑制剂H+-K+ATP酶抑制剂（Protonpumpinhibitors,ＰＰＩ:Losec、Omeprazole、Lansoprazoleetc)（三）针对胆汁反流、服用NSAID等药以做相应治疗处理如吗叮林和米索前列醇（四）增强胃粘膜防御：胶体铋（果胶铋、德诺）碳酸铝制剂（达喜）、硫糖铝等（五）动力促进剂：吗丁啉等（六）中药：黄连、黄芪、大黄（七）其它1.抗抑郁药、镇静药2.维生素B12——适用于A型萎缩性胃炎有恶性贫血者3.抗氧化剂如维生素C、E及胡萝卜素预后•慢性胃炎→绝大部分预后良好，H.pylori相关性慢性胃炎多持续存在。•少数→多灶萎缩性胃炎→肠化生→不典型增生（dysplasia)•约15-20%H.pylori相关性胃炎→消化性溃疡（胃窦胃炎→十二指肠溃疡，多灶萎缩性胃炎→胃溃疡）•极少数中重度慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生者→胃癌可能（＜１％）谢谢