社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。正常肺炎流行病学1.40%3.30%6.90%9.30%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%10.00%15~4445~6465~74≥75死亡率（日本）37.30%9.20%24.80%28.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%≤5岁26~45岁45~65岁＞65岁构成比（中国2013）发病率随着年龄增加而逐渐升高死亡率随着年龄增加而升高；目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。病原学特点少见铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌其他常见病原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌重要致病原肺炎支原体肺炎链球菌特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。病毒CAP病毒检出率为15%~34.9%病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。耐药—肺炎链球菌大环内酯：肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（88.1~91.3%）欧美国家（4.3%~33.3%）Β内酰胺：24.50%39.90%1.90%13.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%口服青霉素二代头孢注射青霉素三代头孢肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率口服青霉素24.5%~36.5%二代头孢39.9%~50.7%注射青霉素1.90%三代头孢13.40%耐药-支原体支原体耐药率中国日本红霉素58.9%~71.7%25%~46%阿奇霉素54.9%~60.4%×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279CAP的临床诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：•(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；•(2)发热；•(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；•(4)外周血白细胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等CAP的临床诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的诊治思路随访、健康宣教动态评估疗效经验性治疗+病原学检查可能病原体、耐药严重程度→门诊or病房orICU诊断CAP参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。CAP的诊治思路举例部分实验室化验结果的意义1.腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在。举例部分实验室化验结果的意义CAP病情严重程度评估CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸频率≥30次/minB：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg65：年龄≥65岁评估死亡风险0-1分：低危2分：中危3-5分：高危特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。CAP住院标准CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍u：尿素氮＞7mmol/LR：呼吸频率≥30次/minB：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg65：年龄≥65岁评估死亡风险0-1分：低危原则上门诊治疗即可2分：中危建议住院或在严格随访下的院外治疗3-5分：高危应住院治疗特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断重症CAP的诊断标准主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。CAP病原学诊断门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查群聚性发病初始经验性治疗无效查病原学痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。应尽快送检，不得超过2h。举例部分实验室化验结果的意义CAP病原学诊断方法选择侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；(4)积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者。CAP经验性抗感染治疗1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间2.门诊轻口服；青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体可口服多西环素或米诺环素肺链及支原体耐药率低的地区可经验性用大环内脂肺链及支原体耐药率高的地区可喹诺酮替代大环内脂3.住院：单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。CAP经验性抗感染治疗4．入住ICU的无基础疾病青壮年---青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗。老年人或有基础病患者推荐联合用药。5．有误吸风险的CAP患者---氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。6．年龄≥65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者---要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。ESBL菌感染风险：有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7d重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21d。CAP经验性抗感染治疗CAP初始经验性抗感染治疗的建议2006版2016年在人群分层、病原菌细化、抗菌药物选择升级CAP初始经验性抗感染治疗的建议如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑。增加特定细菌感染风险的因素2006CAP指南CAP初始经验性抗感染治疗的建议某些特定状态下CAP患者易感染的病原体2006CAP指南CAP经验性抗感染治疗CAP经验性抗感染治疗联合用药一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP目标性抗感染治疗CAP的辅助治疗一、初始治疗后评价的内容根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下5个方面。1．临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征。2．生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。3．一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。4．微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据。5．胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。CAP的辅助治疗CAP治疗后的评价、处理和出院标准评价结果治疗有效：原方案治疗或序贯口服治疗失败评价内容临床表现生命体征一般实验室微生物指标胸部影像学初始治疗后72h评价临床稳定标准，需符合下列所有5项指标：1.体温≤37.8℃；2.心率≤100次/min；3.呼吸频率≤24次/min；4.收缩压≥90mmHg；5.氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）治疗失败：临床上主要包括两种形式：1.进展性肺炎：在入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；2.对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。出院标准患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标1.体温≤37.8℃；2.心率≤100次/min；3.呼吸频率≤24次/min；4.收缩压≥90mmHg；5.氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况特殊病原体病毒性肺炎军团菌肺炎免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于