产后出血麻醉管理

产后出血麻醉管理.产科发展孕产妇死亡率是最基础的卫生发展和人群健康指标之一。2013年，发达国家孕产妇死亡率降为每16/10万例。2013年，发展中国家的孕产妇死亡率每230/10万例。产科发展我国：近年随着医学诊治手段不断提高，我国产科领域已取得飞速发展，在降低孕产妇及围产儿死亡方面取得了很好的成绩：2011年孕产妇死亡率下降到26.1/10万2014年全国孕产妇死亡率下降至21.7/10万2020年孕产妇死亡率下降到20/10万产科发展产妇四个主要死因严重的产科大出血（多是产后出血）妊娠高血压（子痫）感染（败血症）难产产科出血产科出血分类：1、产前出血：前置胎盘和胎盘早剥。2、产后出血（Post-partumhaemorrhage,PPH）是产科出血最重要的类型。尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一。产后出血产后出血有较高的发生率，是全世界母亲死亡的主要原因。全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡，我国孕产妇死亡率与发达国家相比仍有不少差距。在我国的孕产妇死亡评审中，可避免的孕产妇死亡中有一半是PPH导致的，我国PPH的诊治还存在一些问题。产后出血产后出血定义：在胎儿娩出后24小时内，经阴分娩出血量大于等于500ml,剖腹产出血量大于等于1000ml。难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血(intractablepostpartumhemorrhage，iPPH)。产后出血PPH的实际发生率往往被低估：产后出血量的估计存在严重不足，肉眼粗略估计大大低估了产后出血量，容易导致PPH诊断不及时、处理延迟，最终造成iPPH，导致子宫切除和孕产妇死亡等严重后果。因此，准确估计和测量产后出血量是诊断和治疗PPH的重要前提。产后出血产后出血的四大因素1、宫缩乏力：肥胖、多胎、高龄、流产增加、瘢痕子宫等。2、软产道裂伤：见于手术助产不当。3、胎盘因素：残留、粘连、植入。剖宫产率↑导致凶险性前置胎盘↑。4、凝血功能障碍：肝脏疾病、血液病、DIC。产后出血麻醉管理术前评估产后出血危急症处理产后出血麻醉管理术前评估1、病史与体格检查进行产科麻醉时，应重视病史（剖宫产史）和体征检查。重点进行呼吸道检查，有无困难气道。计划用区域麻醉还应该检查产妇背部及脊柱。与产科医生沟通明确出血风险。产后出血麻醉管理术前评估2、预防误吸择期手术病人应禁食8小时或以上。质子泵抑制剂：抑制胃酸分泌，奥美拉唑40mg。产后出血麻醉管理术前评估3、分娩期血小板计数及凝血检查：所有产妇应重视血常规及血凝问题，注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断。如血小板减少症、凝血异常等。产后出血麻醉管理术前评估4、血型做好血型检验（ABO血型、RH血型）。当术前诊断为凶险性前置胎盘时，术前与血库沟通，必须有足量的同型血液才可以进行手术。在危及生命情况下可以输注O型血。产后出血麻醉管理术前评估5、麻醉前记录胎心率入手术室后麻醉前、椎管内阻滞操作完成后都应有专门的人员监测胎心率。产后出血麻醉管理麻醉前准备1、开放两条18G、16G静脉通道。2、动脉穿刺测压、CVP穿刺测压。3、升压药准备：去甲肾上腺素稀释备用。4、血液加温措施、产妇的保温措施。5、明确的凶险性前置胎盘要准备4U红细胞。6、足够的麻醉医生、护理人员、时刻准备取血的物业人员。产后出血麻醉管理麻醉方式选择1、首先单次腰麻：L3、4椎间隙，0.5%耐乐品，剖出胎儿后，根据出血量多少决定是否改全身麻醉。全身麻醉：胎儿娩出后，术野出血多立即全麻诱导。2、全身麻醉：对术前明确诊断有大出血风险产妇，应选择气管插管全身麻醉。产后出血麻醉管理麻醉管理胎儿娩出后注意胎儿复苏、全身麻醉应及时加深麻醉，避免术中知晓。避免吸入麻醉药浓度过高抑制子宫收缩，不超过0.5MAC对宫缩抑制轻。产后出血麻醉管理胎儿娩出后大出血妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注。子宫动脉血流量为700ml/min-800ml/min。产后一旦发生大出血往往病情进展迅速。把握好休克复苏最初“黄金一小时”进行有效的液体苏。主要是血液制品的补充。建立通畅的多通道补液是PPH抢救能否成功的关键。产后出血麻醉管理麻醉管理：准确测量出血量严格监测生命体征有效应用宫缩剂血制品使用新观念清晰的处理流程产后出血麻醉管理麻醉管理：全面补充血液系统的主要功能成份，维持血压及重要脏器的血液灌注，尽快恢复血液的功能成份：运输氧气的红细胞促进止血的凝血因子、血小板、纤维蛋白原产后出血麻醉管理麻醉管理：以补充血液为主要扩容措施。成份血输注：建议失血量超过血容量（5000ml）的：20%输注红细胞（失血超过1000ml）40%输注血浆(失血约2000ml)80%输注血小板及冷沉淀(失血约4000ml)产后出血麻醉管理《产后出血预防与处理指南2015》产后出血输血治疗：成分输血在产后出血尤其是严重出血中起着非常重要的作用。1、红细胞悬液：红细胞水平小于6g/L要输血，小于7g/L考虑输血。每输注2U红细胞Hb升高1g/L，尽量维持Hb大于8g/L。产后出血麻醉管理《产后出血预防与处理指南2015》2、凝血功能障碍的处理：血小板：血小板计数＜50-75x109/L或计数降低并渗血时，输注血小板，维持血小板计数在50x109/L。新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。冷沉淀：纠正纤维蛋白原缺乏，维持纤维蛋白原＞1.5g/L.纤维蛋白原：输入1g纤维蛋白原可提高血液中纤维蛋白原0.25g/L.目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值。产后出血麻醉管理《产后出血预防与处理指南2015》止血复苏：1、强调在大量输注红细胞时，早期积极输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待检查结果）。2、限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml.胶体液不超过1500ml），避免发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。3、过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。4、允许在控制性低压的条件下进行复苏。产后出血麻醉管理《产后出血预防与处理指南2015》产科大量输血在处理严重产后出血中作用越来越受到重视，但目前无统一的产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照国内外常用推荐方案：红细胞：血浆：血小板=1：1：1（10U红细胞+1000ml新鲜血浆+1U机采血小板）。产后出血麻醉管理输注一定量血液制品及液体后及时进行：血常规：红细胞及血小板。血凝功能：决定冷沉淀输注量。血气分析：PH、血乳酸、钙、钾及血糖等。因为产科出血难以估计失血量：手术野、阴道出血、手术辅料等。产后出血麻醉管理麻醉管理：小剂量去甲肾上腺素维持血压：出血快血压低时保证重要脏器灌注。头低位（Headdowntilt）：增加心脏和大脑血供。允许平均动脉压维持在50mmHg：在胎儿娩出后有助于减少出血。产后出血麻醉管理体温管理低体温导致凝血酶的活性降低、抑制血小板的聚集、纤溶增强、各种凝血因子功能受损，最终导致出血增加，并进一步抑制免疫系统使术后感染发生率增高、病情恶化。血液加温仪、升温毯等。产后出血中的纤溶亢进纤溶活性一般在怀孕期间减少，在产后增加，分娩3小时左右达高峰。纤溶亢进可能是一些并发症的表现：休克和羊水栓塞。纤溶亢进抵消凝块的形成，并可能导致凝血因子的消耗，尤其是纤维蛋白原。限制纤溶亢进已被建议作为PPH的获得性凝血障碍的治疗的第一步。产后出血中的纤溶亢进尽管纤溶在PPH中不是主要问题，但是WHO推荐抗纤溶药氨甲环酸1g大于10分钟静脉注射，每4-8小时一次，可减少出血量，提高存活率。正在进行大规模的临床试验。抗纤溶治疗—氨甲环酸660例选择性CS：每组330例。氨甲环酸组：1g/10ml+20mlof5%glucose安慰剂组：30ml5%glucose主要结果：评估失血量氨甲环酸组：499.9±206.4ml安慰剂组：600.7±215.7mlP＜0.001失血量﹥1000ml的例数：氨甲环酸组：7(2.1%)安慰剂组：19(5.8%)P＜0.03AmericanJournalofPerinatology.28(3):233-239,March2011抗纤溶治疗—氨甲环酸抗纤维蛋白溶酶的作用氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解。产后出血麻醉管理学要多学科密切协作共同处理。麻醉医生作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长：包括休克诊断、早期复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。产后出血麻醉管理液体复苏：减少晶体液/胶体液的输注优化FFP/RBC比例关注纤维蛋白原浓度抗纤溶治疗产后出血麻醉管理止血措施:产科医生应该积极采取有效措施进行止血：缩宫素、前列腺素、垂体后叶素宫体注射。腹主动脉阻断、子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞。按摩子宫、合理应用宫内止血水囊，宫腔填塞纱布。B-Lynch缝合、子宫底压迫缝合。产后出血麻醉管理子宫切除：在处理产后出血时，不到山穷水尽，医生一般不会轻易切除子宫，但是主动切除和被动切除有着很大区别。询证医学证据显示：早切比晚切好，晚切往往会导致大量出血，甚至DIC和死亡。感谢聆听