中国压疮护理指导意见++张冰解读2015.8.16

《中国压疮护理指导意见》解读造口治疗师张冰[e-mail]13872798166压疮是护理人员难以回避的临床问题！压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%~60%对各类人员的教育与培训尤为重要前言中国压疮护理指导意见正式发布2014年4月13日伤口、造口失禁护理年会发布明确、科学的循证方法严格审核筛选海量国内外循证证据中国压疮护理标准、权威指导压疮的定义定义：（又称压力性溃疡）是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）压疮的定义2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起压疮---发生因素压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）垂直压力发生的机理垂直压力正常毛细血管的压力（32mmHg)皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg)短时间的高压或长时间的低压反复短时间的低压也可形成压疮剪切力发生的机理剪切力与组织表面平行的外力。导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂引起组织坏死最常发生在患者取半卧位时是骶骨压疮的主要原因剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害性抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍摩擦力、潮湿的发生机理摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁)摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂压疮的发病机理没有负荷压力作用剪力作用压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等分析更新压疮的定义明确了主要原因，有助于护士采取预防措施明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向压疮的分期压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况压疮的分期压疮的分期：I期（StageI）完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同压疮的分期压疮的分期：II期（StageII）表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死压疮的分期压疮的分期：III期（StageIII）全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道压疮的分期压疮的分期：IV期（StageIV）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道压疮的分期不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定压疮的分期可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况指导意见中的“三高”什么原因与压疮发生有关“高危因素”什么人群是压疮的高发人群“高危人群”什么部位我们应该更加关注“高发部位”指导意见中规定的“高危因素”压疮发生“高危因素”局部皮肤四大高危因素【推荐意见来源】压疮风险评估压疮危险因素【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮肤升高营养不良、运动障碍体位受限、手术时间高龄、吸烟使用医疗器械指导意见中规定的“高危人群”压疮发生“高危人群”关注ICU【推荐来源】压疮风险评估压疮高危人群【推荐意见】高危人群有：脊髓损伤患者，老年人ICU患者、手术患者营养不良患者，肥胖患者、严重认知功能障碍患者等临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理指导意见中规定的“高危部位”压疮发生“高危部位”骨隆突及医械接触面【推荐意见】来源压疮风险评估皮肤评估【推荐意见】压疮好发部位骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位例如：医疗、足跟、大转子等医疗器械与皮肤接触的相关部位。例如：梯度压力祙、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、尿管等风险评估量表使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估Braden评分表评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清轻度危险(评分15—18分）评分中度危险(评分13—14分)重度危险(评分10—12分)极度危险（评分9分以下）18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应采取预防压疮的措施项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失正常潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无Braden评分表未受损害压疮Braden评分操作细则压疮Braden评分操作细则：压疮Braden评分操作细则.doc感觉的评估要点操作方法结果判定感觉检查四肢皮肤对疼痛的反应，即用棉签在四肢内侧皮肤划痕，先对侧后近侧，观察并询问病人的反应。感觉正常4分：对疼痛敏感轻度丧失3分：对疼痛反应较弱严重丧失2分：刺激时感觉麻木完全丧失1分：对刺激完全没反应潮湿的评估要点操作方法结果判定潮湿一问：有无大小便失禁二查：床单、衣服及被褥是否干燥，是否及时更换三摸：皮肤是否干燥很少潮湿4分：大小便正常，床单、衣褥干燥，皮肤干燥偶尔潮湿3分：偶尔出汗，或者床单、衣褥偶尔潮湿后能够及时更换十分潮湿2分：皮肤处于潮湿状态持久潮湿1分：皮肤一直处于潮湿状态活动能力的评估要点操作方法结果判定活动能力一问：能否下床活动二查：观察活动情况能走动4分：户外和室内行走自如需协助3分：行走短距离需要帮助坐轮椅2分：行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅卧床1分：不能下床行动能力的评估要点操作方法结果判定行动能力一问：是否能自主翻身二查：检查身体移动幅度完全自主4分：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变轻度限制3分：能经常独立地做微小的四肢或身体移动严重限制2分：做微小身体可肢体位置改变，但经常或独立作明显的移动完全不能1分：如果没有协助，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变营养的评估要点操作方法结果判定营养一测：身高、体重，问摄食量（能判断，不进行下一步）二查：生化指标良好4分：体重±10%，每天摄食正常中等3分：体重＜-10%，能吃完半数餐次以上，偶拒一餐不良2分：体重＜-10%～-20%，很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2食物严重不良1分：体重＜-20%，从末吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3食物摩擦力与剪切力的评估要点操作方法结果判定摩擦力与剪切力看：卧位的角度和持续时间，床单是否平整，床上有无碎屑，移动能力（能否抬离接触面）患者衣服是否平整、干净，是否柔软有摩擦力和剪切力1分：半靠卧位，需协助移动者，床单皱褶，床上有较多碎屑有潜在风险2分：平卧位、侧卧位者，肢体乏力者，移动幅度较小，床单平整，床上偶有碎屑无3分：能够自主完全抬离接触面，床单平整，无碎屑压疮的管理•压疮及压疮高危病人记录本太和医院压疮本.doc压疮的预防-体位安置与变换侧卧时尽量选择30°侧卧位侧卧位：使用30°体位垫或枕头支撑充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度压疮的预防-体位安置与变换除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力压疮的预防-体位安置与变换②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕③如果病情允许，尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位压疮的预防-体位安置与变换所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度压疮的预防-体位安置与变换限制患者在没有支撑面椅子上的时间指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注压疮的预防-体位安置与变换应用支撑面可以有效降低压疮发生率使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估在椅子或轮椅上使用减压坐垫医用羊皮垫能有效降低压疮发生率避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫皮肤护理皮肤保护可以降低压疮的发生率对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小皮肤护理使用垂直树立的枕头，使足跟部的骨性突出“悬浮”在床垫上方。使用泡沫制成的足跟保护器在卧床的患者中，足跟是第二个最常见的压疮指导意见对敷料在压疮预防中的推荐关注角度有效性安全性皮肤护理保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮保持皮肤清洁有利于预防压疮对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生皮肤护理除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位禁止对受压部位用力按摩营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式营养支持当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合压疮评估压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感