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清创术与换药术一、清创术•清创术是对污染伤口的处理•包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织1.时机•病情许可，越早越好•无明显感染表现，均可清创•已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合•理想时间：伤后8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内2.术前准备•全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救•颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理•四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折•应用镇静止痛药•伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素•注射TAT3.清创步骤d.avi•麻醉•清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步•消毒•清理伤口•修复组织•包扎固定4.术后处理•体位和制动•伤口和引流管理•合理应用抗生素•功能锻练5.止血带使用注意项•常用有橡皮止血带和气囊止血带两种•用于四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血•在肢体适当部位(上肢在上臂的上1/3处，下肢有股中部)，用布巾作衬垫后再绑扎•止血带压力，上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)为宜，要能阻断动脉血流•使用后应记录时间，连续使用1~1.5小时，应放松5~10分钟再上二、换药术•所谓外科换药，是指包括检查伤口、处理创面、更换敷料以及包扎的一系列临床操作过程，是观察、干预和促进组织愈合的重要外科诊疗手段，也是外科临床医生素质的重要考核标准。换药目的在于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口早日愈合。伤口分类•1清洁伤口：没有细菌污染，无感染的手术切口。•2污染伤口：有细菌污染，但尚未发展为感染的伤口，一般指伤后6～8小时内处理的新鲜伤口。•3感染伤口：延期处理的沾染伤口、慢性溃疡、窦、瘘及术后化脓的伤口。适应证•1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，一般3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。•2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。•3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药一次。•4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药次数。•5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，在术后12-24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。•6.橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除橡皮管。常用换药药品和引流管常用换药药品1.乙醇（酒精）常用制剂为70%溶度，可使细菌蛋白体凝固而起到杀菌作用，多用于皮肤消毒。2.碘酊常用制剂溶度为1-3%碘与细菌的蛋白质发生氧化作用，使细菌迅速失去活力，起到快速杀菌的作用，对皮肤和粘膜有强烈的刺激作用，杀菌作用与溶度高低成正比。不宜用于新生儿皮肤。忌用于会阴、阴囊、口腔黏膜，破溃皮肤，因可造成皮肤损伤；禁用高溶度碘，因其对组织有腐蚀性；忌与红汞同用，以免产生碘化汞而烧伤皮肤。穿透皮肤较深，杀菌作用强，多用于皮肤消毒，消毒时先用碘酊涂擦皮肤，待其自然晾干后，再用70%酒精擦去（脱碘），否则长时间停留在皮肤上可刺激局部皮肤，发生水泡。•3.碘伏以碘为主要成分，与皮肤接触后，缓慢释放出碘而起消毒作用，适用范围较广，对粘膜刺激性小，无腐蚀及致敏作用。无需乙醇脱碘。可用于外科洗手、手术皮肤，黏膜和创口消毒。•4.生理盐水（0.9%），无刺激性。用生理盐水棉球清洗伤口，用生理盐水纱布覆盖新鲜的肉芽创面，起湿敷作用；解除伤口敷料时，若敷料与伤口粘连较紧，也可用生理盐水湿润后再揭除，以减轻疼痛。•5.高渗盐水（3-10%）具有较强的局部脱水作用，可用其制成高渗盐水纱布，用于水肿创面的湿敷，具有减轻肉芽水肿的。对组织有刺激作用，不能用于新鲜伤口。•6.双氧水（3%过氧化氢溶液）与组织接触后分解释放氧，具有杀菌、除臭作用。多用于冲洗污染较重的外伤性伤口、严重感染化脓性伤口，腐败或恶臭伤口尤其适用于厌氧菌感染的伤口。去除伤口敷料时，若敷料与伤口粘结过紧，也可用双氧水湿润后再揭除。对组织用一定烧灼性，不能用于眼部冲洗。.•7.高锰酸钾溶液（0.025%）有缓慢释放氧的作用，能除臭、防腐、杀菌。常用于化脓性感染的伤口合创面的湿敷。应于临用前配制。•8.呋喃西林溶液（0.01-0.02%）对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用，且不易产生耐药性。使用方法：湿敷或冲洗。•9.新洁尔灭（0.1-0.5%）为季铵盐阳离子表面活性剂，其特点是杀菌力、穿透力强，刺激性小。用于手部、皮肤粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用，以免降低其灭菌效力。•10.攸锁溶液（漂白粉硼酸溶液）一般用于化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织，使其脱落。。常用换药引流：橡皮引流片，烟卷引流管，橡胶引流管，纱布引流管换药操作基本要求和基本技术•1.基本要求•（1）无菌原则即“不接触原则”，指操作时一般用左手持取物钳或镊子夹取无菌物品再传递到右手钳夹，右手持镊子直接接触伤口，传递过程中双手所持器械不得接触，传递时注意“左手在上，右手在下”。（演示）•（2）清除失活坏死组织。•（3）保持和促进肉芽组织生长。•（4）促进伤口愈合。•2.基本技术•（1）无菌技术（包括准备用物时打开换药包的顺序，持无菌持物钳的手法，无菌容器打开后盖子放置在桌上的朝向，拿无菌容器的手势等，逐一演示）•（2）解除敷料的方法•（3）换药物品的传递方法（无菌技术）•（4）创面及周围皮肤的消毒方法（无菌技术）•（5）包扎固定方法•（6）污物、辅料的处理换药前准备•1.人员准备•（1）病人--消除紧张情绪，舒适的体位，充分暴露伤口，天冷时注意保暖等。•（2）换药者—充分了解伤口的情况：创面的大小、深浅、有无引流物及是否要拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等；病人的精神状态、全身情况及换药过程中可能发生的情况。评估所需的器械及敷料的数量、种类，准备好换药的物品。操作者应穿工作服，戴好口罩、帽子，清洁双手，必要时戴手套(无菌技术)。•换药时间：一般在晨间护理或换药室清洁工作后半小时•换药地点：最好在换药室2.物品准备•(用于清洁伤口换药)：无菌弯盘2个（1个盛无菌敷料，1个盛消毒棉球、盐水棉球、引流物），治疗碗1个（盛放污染敷料），镊子2把（1把用于伤口周围皮肤消毒，另一把用于处理创面）。2.换药操作步骤1.揭开敷料，暴露创面：用手揭开外层敷料，勿用镊子，胶布条应有伤口的外侧向伤口方向揭去。再用镊子轻揭内层敷料，若敷料与伤口粘连较紧，也可用生理盐水湿润后再揭除，以免损伤肉芽组织或引起创面出血揭去内层敷料时应和伤口创面。揭去内层敷料时应和伤口纵向保持一致，以免伤口哆(chi,张口)开。揭除沾染敷料•内层敷料用镊子轻轻取除•敷料粘贴于创面，可用盐水湿润后揭下•2.检查伤口：观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、粘膜、肉芽组织的颜色变化，手术后缝合伤口应注意风险周围皮肤反应，有无皮肤积血、积液，伤口有无感染，感染伤口应注意感染的进展或是否消退，脓液的性质及量，引流是否通畅，伤口愈合情况等。•3.伤口周围皮肤消毒：选用消毒液—乙醇、碘酊、碘伏。以乙醇消毒为例，左手持一把无菌镊将无菌治疗碗（盘）内的乙醇棉球夹取传递到右手的另一把镊子，用于创口周围皮肤擦洗，传递过程中双手所持器械不得接触，传递时注意“左手在上，右手在下”。擦洗时注意勿使乙醇流入伤口引起疼痛和损伤组织。•擦洗方向-清洁伤口由创口中心开始逐渐向外，消毒范围应达伤口外缘10厘米；•感染伤口由伤口周围10厘米向创口边缘做圆圈状向心性擦拭，逐渐移向伤口边缘。消毒污染伤口：由外向内清洁伤口：由内向外•4.处理创面：•（1）分泌物的处理•（2）肉芽组织的处理•（3）清洁伤口的处理•（4）感染伤口的处理清理伤口清除坏死组织充分引流•5.覆盖伤口，包扎固定：•覆盖无菌干纱布，其面积、厚度视创面大小，渗液情况及不同部位而定。一般覆盖面积要超过伤口四周3-5厘米，已达到隔离的作用，胶布固定时，其方向应与肢体或躯干长轴垂直；环绕手指、脚趾时用力不宜过大，以免影响血液循环，并注意保持美观。覆盖无菌敷料并包扎固定外层无菌敷料覆盖并妥善固定内层根据肉芽情况选用创面引流敷料•肉芽生长好，呈粉红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血•常用凡士林纱布•一般伤口少量分泌物•常用盐水或依沙吖啶纱布•创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩•可用优琐湿敷•肉芽水肿•用3％~5％氯化钠或30％硫酸镁湿敷3.换药的次数•一期缝合伤口术后2~3日换药1次，至拆线时再换药•分泌物少，肉芽生长良好的伤口，隔日换药•分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次4.换药的有关原则•严格遵守无菌操作的原则•安排换药顺序：先清洁伤口，再换污染伤口，最后感染伤口•用两镊子，一把接触伤口，另一把夹持并传递无菌敷料，不可混用•沾染分泌物的敷料，放入专用的容器，不应再接触其他部位5.换药后整理•换下的敷料集中放入污物桶•器械冲洗后，用2％戊二醛溶液等浸泡1~2小时，然后重新消毒灭菌•特殊感染（如气性坏疽、破伤风）的敷料应全部烧毁、器械作特殊灭菌处理谢谢