11抗心绞痛药

抗心绞痛药第二十七章第一节概述心绞痛（anginapectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。分类：①劳累性心绞痛稳定型、初发型、恶化型②自发性心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛③混合性心绞痛主要病理生理机制心肌O2的供需失去平衡（供O2↓/需O2↑）→心肌暂时性缺血缺氧→乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积→刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。供O2↓需O2↑冠脉狭窄心肌收缩力↑冠脉痉挛心率↑运动、情绪改变收缩压×心率×左心室射血时间主要防治对策降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加冠脉供血抑制血小板聚集、抗血栓常用药物硝酸酯类及亚硝酸酯类—硝酸甘油肾上腺素受体阻断药—普萘洛尔钙通道阻滞药—硝苯地平第二节硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。药理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。1、降低心肌耗氧量扩张静脉→前负荷↓→心室容积↓左室内压→耗O2扩张动脉→后负荷↓→射血阻力↓心室壁张力BP↓→反射性心率、心收缩力↑→耗O2↑总耗O22.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注较大心外膜血管输送血管舒张侧枝血管狭窄的冠脉对阻力血管舒张作用弱心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性扩张静脉→回心血量↓→心室内压↓扩张动脉→室壁张力↓→有效灌注压↑→血液从心外膜流向心内膜缺血区↑心外膜心肌肌张力压力4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤释放NO促进PGI2、降钙素基因相关肽生成与释放保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症作用机制1.在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO→NO＋受体→激活GC→cGMP的含量↑→激活cGMP依赖性蛋白激酶→胞内Ca2+↓→扩血管，抑制血小板聚集、粘附2.促进内源性PGI2产生细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等物质的生成和释放有关）—扩血管临床应用1.各型心绞痛舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死静脉给药反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气不良反应及注意事项多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量直立性低血压及晕厥3.剂量过大冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）5.连续应用2w左右可产生耐受性：特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、停药可以恢复、同类有交叉耐药性、动脉更容易产生机制：不十分清楚1.血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜－SH耗竭，NO形成障碍。2.非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活RAS。3.神经内分泌改变，自由基的生成。预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药补充－SH供体，合理调配膳食硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用及机制与硝酸甘油相似。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。硝酸异山梨酯经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。第三节β肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数改善缺血性心电图增加患者运动耐量改善缺血区代谢缩小心肌梗死范围一线药物抗心绞痛作用1降低心肌耗氧量：（－）β受体降低心肌耗氧量增加心肌耗氧量心肌收缩力￬心室容积￪心肌纤维缩短速度￬射血时间￪心率￬血压￬对用药后心率减慢、舒张期延长、收缩力减弱明显的病人疗效最好总效应：降低心肌耗氧量2改善缺血区心肌供血心肌耗氧量￬，使正常区域的阻力血管收缩→血液流向代偿性扩张的缺血区心率￬→心舒期￪→有利于血液从心外膜流向心内膜增加缺血区的侧支循环缺血区血流增加3因阻断β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5促进氧自Hb的解离，增加组织供氧临床应用1.心绞痛尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死缩小心肌梗死的范围但能抑制心肌收缩力，应慎用。用药注意一般宜口服给药个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。禁用于血脂异常的患者与硝酸酯类合用效果好硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型硝酸酯类普萘洛尔心缩力心率心室容积射血时间耗O2血压合用取长补短，用量减少，副作用减少硝酸酯类和受体阻断药合用见P279第四节钙通道阻滞药抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量扩张外周血管，减轻心脏前后负荷抑制心肌收缩，减慢心率过度扩血管反射增快心率和增加心收缩力过度抑制心脏，增加心室容积、延长射血时间2.舒张冠状血管抑制Ca2+内流，舒张冠脉较大的输送血管和小阻力血管痉挛血管增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞抑制细胞外Ca2＋内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2＋超负荷，保护心肌细胞，对于心肌梗死的病人，可以缩小梗死范围4.抑制血小板聚集降低血小板内Ca2＋浓度5.促进内皮细胞产生及释放内源性NO临床应用1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌梗死2.与β受体阻断药相比，有以下优点：①变异性心绞痛疗效是最佳适应症②适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病③更适合心肌缺血伴有支气管哮喘④较少诱发心衰钙通道阻滞药硝苯地平变异型最有效，对稳定型也有效与受体阻断药合用好，尤其是合并高血压和心率过快维拉帕米对稳定型有效，对变异型不单独使用与受体阻断药合用对心脏抑制过强，合用要慎重，与硝酸酯类合用地尔硫卓对各型都可以使用硝酸酯类普萘洛尔nifver心缩力心率心室容积射血时间室壁张力±侧枝循环心室压力耗O2硝酸酯类、受体阻断药和CCB合用第五节其他抗心绞痛药物卡维地洛carvedilol尼可地尔nicorandil吗多明molsidomine丹参酮Ⅱ-A磺酸钠sodiumtanshinonⅡ-Asilate思考题硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么？（从其作用原理解释合用疗效↑，不良影响互相抵消）抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类药物的抗心绞痛作用机理和临床应用。硝酸甘油抗心绞痛机制是什么？它有哪些不良反应？如何避免其耐受性的产生？β受体阻断药抗心绞痛机制是什么？思考题1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：DA心室容积B心室壁张力C心率D心内传导E心肌收缩力2、硝酸甘油治疗心绞痛以下列何项为最基本的作用机制CA．增加供氧B．减少射血时间C．扩张血管D．减慢心率E．促进心外膜血向内膜转转移思考题3硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关DA搏动性头痛B眼内压升高C体位性低血压D高铁血红蛋白症E心率加快4普萘洛尔和硝酸甘油均可引起CA心率减慢B心率加快C血压下降D冠脉扩张E心室容积增加思考题5以下何项不是β受体阻滞剂抗心绞痛机制CA心肌收缩力下降B心率减慢C游离脂肪酸增加D促进氧合血红蛋自解离E增加缺血区供血6普萘洛尔不宜用于治疗以下何类心绞痛AA变异型心绞痛B稳定型心绞痛C不稳定型心绞痛D伴高血压的心绞痛E伴快速型心律失常的心绞痛思考题7以下何项不是钙拮抗剂抗心绞痛机制EA心肌收缩力下降B心率减慢C减轻“钙超载”D抑制交感递质释放E内皮细胞合成和释放NO减少心血管药理钙拮抗药：在心血管系统的药理作用和临床应用抗心律失常药物：临床应用抗RAS药物：ACEI和AT1受体拮抗药药理作用和临床应用，ACEI重要的不良反应利尿药：高、中、低效利尿药的作用部位、作用机制、重要的不良反应；脱水药的临床应用抗高血压药：几种一线降压药及降压机制，可乐定作用何种受体、重要临床应用和不良反应，α1受体阻断药突出优点、重要不良反应，硝普钠药理作用、临床应用、中毒机制、氰化物中毒时防治的办法抗心衰药：几种一线抗心衰药，β受体阻断药抗心衰主要机制和适合于何种心衰，强心苷的药理作用、临床应用、不良反应、心脏毒性防治办法、抗心绞痛药：主要有哪几类，主要作用机制、各类药最适合的适应症，硝酸酯类和β受体阻断药合用有何优缺点