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第三章辨阳明病脉证并治湖北中医药大学李家庚概要阳明病概说1.阳明生理胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指)外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑相通，生理功能十分密切。2.阳明病理概要阳明病概说病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。阳明病的病理机制，仲景概括为“胃家实”。“胃家”是整个胃肠的泛称；“实”是指邪气盛实而言。3.阳明病成因概要阳明病概说一为太阳病失治或误治，耗伤津液，胃中干燥而转属者，谓之“太阳阳明”；一为少阳病误用发汗、利小便等法，伤津化燥而成者，谓之“少阳阳明”；二为素体阳旺，或有宿食，或因燥热所感，病证直从阳明化燥成实者，谓之“正阳阳明”；另外，尚有阴寒证郁久化热，或少阴病热化证邪传阳明而成者。其中尤以太阴转归阳明者较为多见，故有“实则阳明、虚则太阴”之说。学者应该明辨阳明病中这种寒热虚实的相互转化。4.阳明病证候表现概要阳明病概说一为燥热亢盛，肠胃无燥屎阻结，出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等，称为阳明热证(或称阳明经证)。二为燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎，腑气不通，出现潮热、谵语、腹满硬痛、或绕脐痛、大便秘结、手足濈然汗出、脉沉实有力、舌苔黄燥、或焦裂起刺等，称为阳明病实证(或称阳明腑证)。5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑴阳明热证（经证）热郁胸膈——栀子豉汤证胃热炽盛——白虎汤证胃热炽盛，津气两伤——白虎加人参汤证阳明津伤，水热互结——猪苓汤证5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑵阳明实证（腑证）阳明燥屎阻结，燥坚偏盛——调胃承气汤证阳明燥屎阻结，痞满偏盛——小承气汤证阳明燥屎阻结，痞满燥坚俱盛——大承气汤证阳明胃热津亏，脾土受约，肠道失濡——麻子仁丸证5.阳明病证治分型概要阳明病概说⑶阳明病变证①湿热发黄证湿热并重——茵陈蒿汤证热重于湿——栀子柏皮汤证湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证②寒湿发黄证——于寒湿中求之③蓄血证——抵当汤证⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证6.阳明病治则治法概要阳明病概说阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。7.阳明病治禁禁发汗、利小便等法。(一)阳明病提纲第一节阳明病纲要【原文】陽明之為病，胃家實是也。(180)【提要】阳明病的提纲。【解析】1.胃家实的含义⑴“胃家”，包括胃与大肠。《说文》：“胃，谷府也”。《灵枢·本输》：“大肠小肠皆属于胃”。⑵实，指“邪气盛则实”（《灵枢·通评虚实论》）。盖病邪深入阳明，胃肠功能失常，邪从燥化，故阳明病以里热实证为主要特征。(一)阳明病提纲第一节阳明病纲要2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无积之无形实邪。⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道，为有热有积之有形实邪。3.作为提纲的意义。⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化，即“胃家实”。⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必属阳明病。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。(179)【词解】①脾约：胃肠燥热，损伤津液，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结者，称做“脾约”。【提要】阳明病的成因。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.阳明病的成因主要有三个方面。⑴太阳阳明：是由太阳病转变而来。多因太阳病发汗太过，或误用吐、下、利小便等法，损伤津液，外邪入里，化热化燥，胃肠燥热，约束脾的转输功能，而致大便秘结的，称为脾约。⑵正阳阳明：是外邪入里，直犯阳明而形成。多因胃肠素有内热，或挟有宿食，邪气入里，化燥成实，腑气不通者，名胃家实。⑶少阳阳明：由少阳病转变而来。多因少阳病误用发汗、吐下、利小便等法，耗伤津液，以致邪归阳明，化燥成实，而大便坚涩难解者，谓之大便难。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要2.本条所讲阳明病成因，并非太阳病误治只形成脾约，燥热发自阳明只形成胃家实，少阳病误治只形成大便难。此条是互文见义文法，当与其他类似条文合参。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣①，內實，大便難者，此名陽明也。(181)【词解】①不更衣：即不解大便。成无己曰：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。”【提要】辨太阳病误治伤津转属阳明的证候。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.此条言太阳病，法当汗解，若汗不如法，或发汗太过，或误用下法，或妄利小便，致使津液耗伤，胃肠干燥，而形成阳明病。其病之始因，亦统括经腑两方面说。然由于病机有差异，程度有轻重，故可见不更衣(脾约证)、内实(胃家实)、大便难三种证候，均属阳明病可下之证范畴。2.第179条言脾约、胃家实、大便难，分别来自太阳、阳明、少阳病之误治；本条言太阳病误治，可有不更衣、内实、大便难。两条互文见义，宜相互合参。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹①，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然②者，是轉屬陽明也。(185)【词解】①彻：透也。②汗出濈濈然：濈，音辑(jí)。是发热汗出连绵不断的意思。【提要】太阳病汗出不彻及伤寒里热亢盛均可转属阳明。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.本条分两段理解⑴太阳病因发汗不彻而转属阳明。太阳病初起，当用汗法治疗，如发汗得当，则病邪可随之而去；若发汗不彻，病邪不能透达于外，而入里化热伤津，因而转属阳明。⑵太阳病未经误治亦可转属阳明。伤寒发热无汗，属于太阳表寒实证，然若阳旺之体，胃阳偏盛，或素蕴内热，则表邪易入里化热，而转属阳明。内热炽盛，胃气上逆，故呕不能食。燥热成实，迫津外泄，故濈濈然汗出，其为转属阳明之典型外证。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要2.综合第179、第181、第185三条可以看出，太阳病转属阳明有以下几种情况：一是发汗太过，或误用下法，妄利小便，损伤津液而转属；二是发汗不彻，阳郁不伸，邪热入里而转属；三是不经发汗或误治，因燥热亢盛，而形成阳明病。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【原文】二陽併病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷琵者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤②者，陽氣怫鬱③在表，當解之熏之④。若發汗不徹，不足言⑤，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐⑥以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈濇故知也。(48)(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【词解】①二阳并病：太阳病未解、继而出现阳明病证。②面色缘缘正赤：缘缘，持续不断之意。满面持续发红。③怫郁：郁遏或抑郁之意。④解之熏之：解之，指对病人发汗以解表。熏之，指对病人用药物熏蒸发汗。⑤不足言：不值得一提。此处意为发汗量之少，不值一提。⑥坐：此处可解为“责”或“归咎”。【提要】太阳病发汗不彻的三种转归及其证治。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要【解析】1.本条宜作三段理解：⑴第一段，从“二阳并病”至“不恶寒”。说明太阳病发汗不彻底，病邪渐入阳明，形成太阳与阳明病证并存之局面，谓之太阳阳明并病。⑵第二段，从“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”。申明前段所言之二阳并病的治疗原则。尽管病邪逐渐深入阳明，但在太阳表证未完全消失之际，不可轻率运用清下里热之法，若误用清下，必然会导致表邪尽陷于里，而变证蜂起。此时之满面通红，多责之于余邪郁表，阳气闭遏，必伴发热恶寒脉浮等症，治当遵循先表后里之原则，予辛温发散之轻剂，小发其汗，解除在表之余邪。若汗后表解里未和者，更以清下之剂，攻泻其里热可也。(二)阳明病病因病机第一节阳明病纲要⑶第三段，从“若发汗不彻”至“以脉涩故知也”。承接第一段之“汗先出不彻”，论病情既未转属阳明、亦未形成并病之局。汗出不彻，表邪未尽，然病邪并不内传，始终羁留于太阳之表，形成邪微而正虚之表郁轻证。今余邪郁表，发热恶寒自是必然之症，多见一日数发之象。邪闭阳郁，病者面色通红，脉来滞涩而有力，周身不适而心烦不知其由，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，即是对病人烦躁不知所以的具体描绘。短气者，肺气因表闭而失宣故也。此表郁轻证的形成原因，惟当归咎于发汗不彻，再与辛温发散之剂，小汗即安。(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182)【提要】阳明病的外证。【解析】1.阳明的外部表现。病机：胃肠燥热盛实（“胃家实”）身热——燥热内炽，蒸腾于外证汗自出——里热炽盛，迫津外泄候不恶寒——表证已罢，外邪入里（无表证）反恶热——燥热炽盛的本质反映(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.本条所述四症（身热、汗自出、不恶寒、反恶热）反映了阳明病里热炽盛，化燥化热的本质。无论阳明热证，还是阳明实证，都必然具有此证候。3.本条可作为阳明病提纲证的补充说明。(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自能罷，即自汗出而惡熱也。(183)【提要】阳明初感的见证与辨证要点。【解析】1.阳明病初起不发热而恶寒的原因。⑴表寒未罢，里热未发；⑵或阳郁不伸，燥热未著。虽则如此，但恶寒时间较为短暂，其程度也极其轻微，因随其邪热深入，阳明燥热显现，其本象发露于外，则恶寒将很快自行解除，而自汗出、恶热等证，即接踵而来。(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.与太阳病辨恶寒⑴太阳病恶寒，一般程度较重，持续不能自罢，且伴有一系列太阳证；⑵阳明病恶寒，一般程度较轻，时间短暂，可以自罢，而继之身体灼热，汗出，目赤鼻于，口渴苔黄，脉大等里热实证。(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土也①，萬物所歸，無所复傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184)【词解】①阳明居中，主土：据五行学说，脾胃属土。土之方位属中央，而脾胃居中焦，故曰阳明居中主土。【提要】承上条说明恶寒自罢的原因。(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要1.本条以五行学说为依据来解释“阳明居中主土，万物所归，无所复传”的原因。在生理状况下，胃家主燥，以阳气用事，受纳水谷，并通过脾的作用，游溢精气而灌溉四旁，使四肢百骸、经络脏腑皆受其滋养，犹万物生于土。病理条件下，如病在太阳或在少阳，或因邪热亢炽，或因亡津致燥，可以转属阳明，即使三阴，当阴尽阳复之际，亦有转为阳明之可能，犹万物归于土也。【解析】(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要2.对于“万物所归、无所复传”之说，应当灵活看待。⑴所谓“万物所归”，是言阳明居中主土，以燥为本，一旦中土为病，主乎燥化，则表里寒热之邪，脏腑偏胜之气，皆可在一定条件下转归阳明，而化燥则一。并非一切病证，不论何种条件，皆可转属阳明。⑵“无所复传”，是说病入阳明，燥热结实形成之后，腑气不通，不用下法，则实邪不得解除的病理趋势，而非泛指阳明概不传变。【解析】(三)阳明病脉证第一节阳明病纲要【原文】傷寒三日，陽明脉大。(186)【提要】阳明病的主脉。【解析】1.阳明病的主脉。伤寒三日——伤寒，此处指广义伤寒。三日，为约略之数。“伤寒三日”，指患外感病已数日。阳明脉大——脉体阔大有力，应指满溢，倍于寻常，其势如波涛汹涌。病入阳明，