护理心理学第八章-上课

第八章心理护理学习指导随着现代医学模式的转变和以人的健康为中心的整体护理观的确立，心理护理已成为整体护理的核心内容。掌握病人心理活动规律，满足病人的心理需要，有效实施心理护理，是护士的重要工作。希望同学们在本章学习中，重点掌握心理护理的诊断和常见情绪、行为问题及心身障碍的心理护理方法，突破不同病症、不同年龄阶段以及临终病人心理护理难点，同时还要注意理解概念和心理护理原则，并灵活运用于工作之中。目录第一节心理护理概述第三节临床不同病人的心理护理方法第二节心理护理的实施程序及因素第一节心理护理概述一、心理护理的概念心理护理指护士通过各种方式和途径，有针对性地解决或改善病人现存的和潜在的心理问题，积极影响或改变病人的心理活动和行为，帮助病人在其自身条件下获得最适宜身心状态的护理过程。二、心理护理的原则1．热情服务原则2．保持平等原则3．主动交往原则4．积极启迪原则5．灵活应变原则6．自我护理原则三、心理护理诊断（一）心理护理诊断的概念心理护理诊断是NANDA护理诊断的重要组成部分。我国学者葛慧坤教授对心理护理诊断做出如下解释：“心理护理诊断是对一个人生命过程中的心理、社会、精神、文化方面的健康问题反应的陈述，这些问题是属于心理护理职责之内，是能用心理护理方法解决的”。三、心理护理诊断（二）心理护理诊断的意义1．心理护理诊断为心理护理目标的确立提供依据。2．心理护理诊断为心理护理计划的制定与实施奠定基础。3．心理护理诊断为护士确定心理护理实践范围。三、心理护理诊断（三）心理护理诊断的内容我国采用的心理护理诊断标准是2000年北美护理诊断协会制订的155项护理诊断，其中约三分之二的护理诊断描述的是心理、社会方面的健康问题。目前我国临床最常用的心理护理诊断是：焦虑、恐惧、自我形象紊乱、预感性悲哀、精神困扰、调节障碍、无效性否认、语言沟通障碍、照顾者角色障碍等。三、心理护理诊断（四）心理护理诊断的陈述方式心理护理诊断包括三个要素，即问题、症状和(或)体征、相关因素，简称PSE公式。（四）心理护理诊断的陈述方式1．三段式陈述恐惧：呼吸加快、面色苍白与身体健康受到(P)（S）(E)威胁有关。焦虑：审视、警惕、坐立不安与担心预后(P)（S）(E)不良有关。三、心理护理诊断三、心理护理诊断（四）心理护理诊断的陈述方式2．两段式陈述常用PE陈述，潜在的和可能的护理诊断为两段式陈述型。例如：照顾者角色困难与照顾负担过重有关。(P)(E)三、心理护理诊断（四）心理护理诊断的陈述方式3．一段式陈述健康的护理诊断为一段式陈述型，采用P陈述：家庭有应对能力增强的潜力。(P)个性化心理护理共性化心理护理目标针对病人的个性，解决个性化的心理问题用来解决病人的共性心理问题要求准确了解病人在疾病过程中的不良心理状态，采取因人而异的有效对策善于归纳和掌握同类病人心理问题的规律四、心理护理的实施形式例：患急性应激障碍的张先生张先生，某剧团演员，2年前因诊断肺癌而行左肺切除术。因上呼吸道感染再次住院，经抗生素及一些辅助治疗，体温恢复正常，但就在当天，同病室收入一名昏迷的高危老人，生命垂危，从而引起张先生极度精神紧张和恐惧。因要求更换病室未予满足，其精神进一步受到刺激，导致数天后精神错乱，烦躁不安，大喊大叫，不眠不食，脉搏细弱。主管医师曾一度以为其已有肺癌脑转移。心理护理：首先为病人调换病室，以示支持针对引起情绪波动的原因，即看到别人的病情怀疑自己病情也加重的情形进行疏导。有意识心理护理无意识心理护理特点自觉地运用心理学的理论和技术，实施者必须具备心理护理的主动意识和接受过专业化培训。护理程序的每一个环节中，随时可能影响病人的一切操作和言谈举止，无论护士本身是否已意识到，都可能在发挥心理护理的效果.第二节心理护理的要素及程序第二节心理护理的要素及其作用心理护理的基本要素护士病人心理学理论及技术病人的心理问题医生及其他工作人员其他病人病人家属病人心理学知识护士病人心理问题1、心理学理论、知识是科学实施心理护理的指南某大学教授，男，45岁，博士生导师，国家重点学科带头人，平时身体健康，婚姻美满，家庭和睦。他在一次例行健康体检中，被确诊为晚期肝癌。一向事业顺利，家庭美满的他无法接受残酷的现实，陷入了极度绝望中。护士甲：十分同情、关注该病人的处境，想用满腔的热情帮助病人减轻意外打击造成的巨大的心理压力，她侧重为病人采用了“树立共产主义人生观”的宣教。护士乙：凭借丰富的临床经验，引用心理护理的基本技术，用“解释、安慰、保证”的方法，苦口婆心的劝慰病人，用“早期可以治愈”的话语给病人增添生存的希望。护士丙：了解此类病人面对突然打击时的强烈情绪反应大多比较短暂，她边观察病人的情绪反应，边与病人作适时的沟通，较充分理解病人的内心冲突，同时运用多种方法收集病人的信息，基本判断病人具有知书达理、热爱家庭、热爱生活等特点；打算进一步通过临床观察和必要的心理测验，对其人格特征作更深入了解，选择适用于该病人的心理危机干预对策。2、患者心理问题的准确评估是选择心理护理对策的前提3、患者的密切合作是有效实施心理护理的基础4、护士积极的职业心态是优化心理护理氛围的关键二心理护理的实施程序第一步建立良好的护患关系方法1.观察法:观察患者的表情、动作2.访谈法:倾听患者或家属的叙述第二步全方位采集心理信息第三步客观量化的心理评定运用心理测验第四步确定患者基本心态（一）确定病人基本心理状态的性质（二）确定病人消极心态的基本强度第五步分析主要原因和影响因素（一）病人的人格类型（二）外部事件第六步选择适宜的干预对策针对各阶段病人的心理特点选择对策根据病人的人格特点选择对策探索适用的规范化临床应用模式第七步观察评估效果（一）病人的主观体验（二）病人的客观指标第八步确定新的方案（一）小结前阶段的措施（二）调整干预对策案例男性患者，44岁，某部总工程师。因6小时前吃药时不慎误吞义齿，胸部上段疼痛、发胀、憋气感来院就诊。经胸部X线平片检查显示相当于胸椎3～4水平处有一食道异物。急诊入院后在全麻下行食道镜异物取出术，术中发现带金属钩的义齿卡在食道中段，取出顺利。术后患者仍感到胸部疼痛，且体温升高(最高38.5℃)，白细胞偏高，于术后第5日做胸部X线钡餐检查，并经胸科医师会诊，疑为食道中段纵隔瘘形成，继续抗感染治疗并需行鼻饲。在插鼻饲管过程中，他因实感难忍而怀疑会不会有什么意外，将管自行拔出。讨论目前满足患者的生理需要，保证营养供给，解决进食渠道是当务之急。面对这样一位患者，要从把握其心理活动入手，在收集资料的基础上评估其身心状态，分析“拒绝合作”的原因，找出问题才能提供有效的帮助。采集心理信息——患者主诉：“我是由于偶然不慎而误将假牙吞入….人们一旦住上医院，就意味着从正常生活的轨道上甩了出去，而将人推到了一个更加严峻的生活角度去对待一切，既便是健康时的平凡小事，也都归结到“活”还是“死”这样一个哲理中去…。我心急如焚地期待着尽快手术，同时也反复思索着：手术能成功吗？会不会遇到万一呢？也许弄不好很快就会到另一个极乐世界去了……。经过钡餐检查发现食道还有问题，我泄气了，悲观的情绪占了上风，有时甚至失去了治疗的勇气”。“对我最大的挫折莫过于插鼻饲管了，从鼻腔插管到胃里，直观上看是很可怕的，因为它改变了进食的正常渠道，因而在思想上就产生了紧张。我询问过护士，她们说不痛。但实际操作时，我实感难忍而无法抑制地痛哭流涕，而越发怀疑我会不会有什么意外呢？无奈只好拔出”。确定病人基本心态——恐惧当患者将插管作为危险的明确来源，把插管带来的不适与插管会造成食管新的创伤联系在一起时，就产生了恐惧。自行拔管是患者从“警惕”到“受惊”的自我防卫，这种躲避、冲动性行为是处于恐惧状态时自我控制能力缺陷的表现。同时，主动拔管已表露出患者对护士的不信任，已将失败的责任归咎于护士。分析原因患者因意外得病而懊丧、为急诊入院而感到压力、对全麻手术有种种担忧，以及食道损伤未愈，使他正处于对屡次应激事件的防御之中，在这样的心境下又遇到插管不顺利。由于护士在操作前的解释不到位，没能消除其疑虑，患者在感知到潜在的威胁时怀疑有新的意外事件时，便处于恐惧之中。屡屡受挫的经历，使得患者的注意力和警惕性增高，当体验到“实在难忍”时，怕那已经受伤的食管再因为“插管”而被人为的弄穿孔。于是，在自我保护的基础上当机立断，将插了一半的鼻饲管自行拔出，以逃避“插管”的威胁与危险。2、选择适宜对策（1）以接纳的态度理解患者的言行取得患者的信任与合作，不可表现出不屑一顾，懒得解释、厌烦甚至指责患者的行为。（2）遵循保护性的原则重视对患者自尊心的保护。在患者的情绪平静些以后，再根据其接受能力，讲明插管过程中每一个人都会感受到的一些不适，义齿的金属钩虽刺伤了食管的粘膜和肌层，但柔软的鼻饲管不会造成新的损伤。（3）指导患者改变认知这位患者提出能否不插胃管，靠静脉输液来补充供给，向他说明食道损伤的愈合时间较长，鼻饲不仅能使受伤的食道得到充分地休息，有利于损伤的修复，也是供给多种营养素所必须的途径和最佳选择。（4）帮助患者调整期望值：向患者强调治愈食管-纵隔瘘需要相当长一段时间，同时指出，当个体面对无法改变的事实时，调整自己并建立适宜的期望值，接受现实是明智的选择。（5）协助患者提高应对能力：同他进行深入的交谈，指导他应对，引导他释放紧张情绪，由他选择他信赖的护士为他实施操作，相互配合使插管得以成功。观察评估效果由于护士接纳了该患者的适应不良行为，主动调整了护患关系，通过必要的沟通帮助他领悟挫折的成因，指导其适应与应对，稳定了情绪，通过护患合作使插管操作顺利并成功，鼻饲得以有效实施。第七章临床心理护理方法心理支持法心理疏导法认知疗法行为矫正训练法一心理支持法概念：在精神上给病人不同形式、不同程度的支持和援助。是心理护理最常用、最基本、最灵活的方法之一理论基础1.患病时人心理活动改变2.心理支持法提高病人对现实刺激的适应力，缓解心理压力，保持心理平衡心理支持法的方法和技术1.一般原则（1）提供适当的支持（2）调整对应激源的认知评价（3）善用各种支持资源（4）排除面临的困难（5）提高应对能力2、基本步骤：（1）收集病人资料，（2）鼓励病人倾诉（负性情绪宣泄）（3）分析解释；（4）安慰与鼓励；二心理疏导法概述：指护士与病人沟通过程中对病人不良的心理状态和心理情绪问题进行疏通和引导，以消除心理问题。促进病人心理健康的过程。理论基础：1.从整体出发，着眼于心理于躯体、机体与环境、生理与病理、整体与局部之间的相互作用2.理论模型：不知-知道-认识-实践-效果-一般认识-再实践-效果评估心理疏导与心理支持的区别：心理支持具有广泛性——任何人遇到问题心理疏导具有针对性——针对某人的某问题心理疏导的具体做法：1、帮助病人客观了解自己的情况——根据问题性质，寻找原因。即“针对”2、帮助病人了解自己应付困难的能力3、帮助病人建立适当的宣泄途径——学会合理地排解不良情绪。即“疏”4、引导和帮助病人培养稳定的情绪——帮助病人形成自我调适的能力，靠自己的力量解决自己的问题。即“导”三认知疗法概述：通过病人改变自己对人和事物的看法和态度，来解决自己的心理问题理性情绪理论ABC理论A—诱发情绪的事件(Activatingevents)B—人们对事件的认知(Beliefs)C—由此引发的结果(Consequences)引起人不良情绪的，并不是事件本身，而是一个人对于事件的看法。A(事件)B(个人认知)C(情绪反应结果)某同学一次重要的考试不及格（A），此同学的人格特征属于完美型人格特征，即凡事只要做到就要做到最好（B），于是在考试完毕后出现了严重的焦虑症状（C）。不合理信念的特征（1）绝对化的要求以自己的意愿为出发点，对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生的信念。“我必须获得成功”“别人应该对我很好”（2）过分概括化以某件具体事件或某一言行对自己和他人进行整体的评价。特点是以偏概全、以一概十“我一无是处”“我是个废物”（3）糟糕至极认为如果一件不好的事一旦发生，其结果必然