室上性心动过速的分类及射频消融

室上性心动过速的分类及射频消融溧阳中医院黄强广义室上速包括窦性心动过速房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速狭义的室上性心动过速包括房室结折返性心动过速房室折返性心动过速窦性心动过速生理性病理性甲亢、发热、心衰、心肌炎交感神经张力增高不适当窦速房性心动过速分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞自律性房性心动过速治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。射频消融折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速的心电图QRS形态可正常或畸形心率140－250次/分，节律整齐；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。房室结折返性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度房室结折返性心动过速治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍房室结折返性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂三、经导管消融术阵发性房室折返性心动过速隐匿性旁路显性旁路（预激综合征）房室结折返性心动过速临床表现：同阵发性房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速心电图：阵发性房室结折返性心动过速与阵发性房室折返性心动过速的鉴别体表心电图：有无P波无-------------AVNRT有PRRP--------------AVRTPRRP--------------AVNRT(非典型）以RP=70ms为界腔内电生理房室结折返性／房室折返性室上速首选射频消融药物预防仅用于不适合／不愿意消融／消融不成功的病人药物终止发作普罗帕酮、维拉帕米、ATP／腺苷胺碘酮（不首选）预激综合征PR0.12；QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向预激综合征A型预激B型预激预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维正向性房室折返性心动过速预激综合征2.反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形，节律整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆预激综合征3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤预激综合征治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术心脏结构主动脉RVOT上腔静脉下腔静脉冠状窦右室心尖心尖高位右房右房右室左房左室RAOLAOPA在X光下观察图象IRAO在X光下观察图象IILAO房室旁道的电生理检查显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显缩短心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也呈偏心性或中心性但AV间期缩短心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA逆传偏心或混合性，V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A无递减，S2逆传也呈偏心。心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止A.V传导顺序正常AVVA、VA70ms逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖带希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心逆传A呈中心性A:V=1:1V前无H波HA70ms心房、心室均可拖带心室起搏H-A与心动过速H-A一致间隔旁道参与AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减心动过速时，VA间期70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早A波在H波之前心动过速时心室拖带可见心室融合波四、房室旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表△提前≥20ms，AV融合。间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、顺行穿间隔法。左侧旁道逆行主动脉法影像图右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V—右房—三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。右侧显性旁道窦律时靶点图，AV融合V波较体表心电图QRS波提前右侧游离壁旁道消融x线影像右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选SVT时标测，可清楚观察H波。H-V、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束，Ⅲ°-AVB。右前间隔旁道心动过速发作心内标测图一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-P70ms。心电图逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠状窦之间AV排除成一垂线。非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少见，只占10%，快-慢型：快径前传，慢径逆传，R-P’P’-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-AA-V，逆A于冠状窦最早慢-慢型：前传、逆传均为慢径路R-P’P’-RRP’70msHBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42~+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT。不典型的房室结折返（少见型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心室起搏可诱发和终止SVT。（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆向传导时。三、AVNRT消融：AVNRT消融靶点图AVNRT消融影像图右前斜30°AVNRT消融影像图左前斜45°消融成功标志出现结性心律双径路曲线消失各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）谢谢