A血糖监测新思维：动态葡萄糖图谱(AGP)提供胰岛素治疗参考信息

血糖监测新思维——动态葡萄糖图谱（AGP）提供胰岛素治疗参考信息陆灏教授上海中医药大学附属曙光医院目录1全面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑2颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全面有效反映血糖状态3动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息“糖尿病管理三角”已成为新兴糖尿病治疗策略•HbA1c、低血糖及血糖波动均为糖尿病慢性并发症的独立风险因素，三者统称为“血糖三角”，兼顾“血糖三角”的糖尿病管理措施——即“糖尿病管理三角”，已成为新兴糖尿病治疗策略1.StrattonIM,etal.BMJ2000,321(7258):405-412；2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）.2009；3.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志2017,10（1）:4-67；4.KilpatrickES,etal.DiabetesCare2008,31(11):2198-2202；5.CerielloA,etal.Diabetes2008,57(5):1349-1354.DayLight.改善HbA1c减少血糖波动预防低血糖3.9改善患者结局意义：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并发症风险显著降低不足：反映近2~3个月的总体血糖水平，难以反映血糖变化情况意义：相比HbA1c，血糖波动对血管内皮细胞和氧化应激的影响更大，与糖尿病微/大血管并发症的相关性更大意义：低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍HbA1c血糖波动低血糖“血糖三角”与“糖尿病管理三角”扫描式葡萄糖监测技术可同时反映“血糖三角”，帮助指导糖尿病管理•扫描式葡萄糖监测（FGM）可提供即时葡萄糖信息及葡萄糖趋势变化箭头，且兼具回顾式动态葡萄糖监测（CGM）的功能CDS.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）血糖波动即时葡萄糖读数葡萄糖趋势变化箭头高血糖严重低血糖夜间低血糖……“隐匿性”低血糖提供更全面的血糖信息，了解葡萄糖趋势，发现不易被传统监测方法检测到的高血糖和低血糖扫描式葡萄糖监测可有效改善HbA1c•与基线相比，第8周时患者HbA1c显著改善，对于继续使用的患者，这一改善可维持至24周Ish-ShalomM,etal.JDiabetesSciTechnol2016,10(6):1412-1413HbA1c（%）随访时间（周）*P＜0.0001**P=0.009使用扫描式监测系统后患者HbA1c变化-1.33±0.29%-1.21±0.42%HbA1c血糖波动低血糖扫描式葡萄糖监测有助于改善血糖波动•IMPACT研究显示，与SMBG组相比，扫描式葡萄糖监测组患者的血糖波动明显改善BolinderJ,etal.Lancet2016,388(10057):2254-2263血糖漂移的平均幅度日间平均差异低血糖指数高血糖指数血糖风险指数CONGA（1小时）CONGA（2小时）CONGA（4小时）CONGA（6小时）葡萄糖标准差-50-40-30-20-1001020304050干预组与对照组间差异的95%置信区间CONGA：ContinuousOverallNetGlycaemicAction，连续重叠净血糖作用；CONGA（X小时）：连续每隔Xh血糖净作用HbA1c血糖波动低血糖扫描式葡萄糖监测有效减少T2DM患者的低血糖时间•REPLACE研究发现，与SMBG组相比，扫描式葡萄糖监测组患者的全天低血糖和夜间低血糖时间均显著减少HaakT,etal.DiabetesTher2017,8(1):55-731.301.080.550.490.590.990.230.51-1.0-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5扫描式监测系统SMBG扫描式监测系统SMBG基线研究终点组间差异-0.47±0.134小时/天P=0.0006组间差异-0.29±0.08小时/天P=0.00013.9mmol/L的时间（小时/天）全天低血糖夜间低血糖基线和终点时低血糖时间的变化HbA1c血糖波动低血糖那么，扫描式葡萄糖监测技术是如何同时反映“血糖三角”？除改善HbA1c和血糖波动外，扫描式葡萄糖监测还可有效降低低血糖风险，减轻胰岛素治疗顾虑，或可成为辅助糖尿病管理的新途径！目录全面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全面有效反映血糖状态动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息123“点-线-面”，扫描式葡萄糖监测全面反映血糖自我血糖监测（SMBG）动态血糖监测（CGM）点1.0每天单独的血糖谱（原始数据）由14天数据分析葡萄糖在各时间间隔内的变化（AGP图谱）扫描式葡萄糖监测（FGM）线面实时葡萄糖数据点2.0线点：单次扫描即可提供丰富的血糖信息1.当前葡萄糖值实时葡萄糖值每分钟更新一次，与血糖值存在3-5分钟滞后1•随时获取数据、方便多次葡萄糖降低葡萄糖正在快速升高（每分钟超过0.1mmol/L）葡萄糖正在升高（每分钟0.06-0.1mmol/L）葡萄糖正在缓慢变化（每分钟少于0.06mmol/L）葡萄糖正在下降（每分钟0.06-0.1mmol/L）葡萄糖正在快速下降（每分钟超过0.1mmol/L）•及时预警高血糖、低血糖风险2.葡萄糖趋势变化箭头•全方位观察、提供决策信息3.最近8h葡萄糖曲线反映近8h的葡萄糖波动情况1、L.Ji,etal.,JDiabetesSciTechnol,August23,2016从线到面：14天葡萄糖数据可预测90天血糖变化模式葡萄糖数据：3天葡萄糖数据：14天葡萄糖数据：7天葡萄糖数据：30天研究表明：14天葡萄糖数据足以预测每日葡萄糖变化模式，可靠性接近90%1MazzeR.S.,etal.(2012).Chapter3:CharacterizationsofGlucoseMetabolism.InMazzeR.S.,StrockE.S.,etal(eds).StagedDiabetesManagement.3rdedn.Wiley-Blackwell,Oxford.AGP图谱由五条曲线和一个范围组成，显示患者一天的葡萄糖情况缩影DunnTimothyC.,CroutherNathan.AssessmentofthevarianceofAmbulatoryGlucoseProfileover3to20daysofcontinuousglucosemonitoring.46thEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesAnnualMeeting,Stockholm.September2010.•AGP以简明方式展现了葡萄糖趋势和规律•AGP表现了患者的日葡萄糖变化，将几天或数周的数据累计叠加到24小时内进行展示；•AGP通过第10、25、50（中位数）、75和90个百分位曲线显示患者一天24小时的葡萄糖情况，这五条曲线展现了患者的葡萄糖水平相对目标范围的情况。目标葡萄糖范围“面”：AGP图谱全面了解血糖特征五条平滑曲线展示血糖控制的生理特征：葡萄糖暴露、变异性（日间葡萄糖波动）、稳定性（日内葡萄糖波动）和低/高葡萄糖MatthaeiS.BrJDiabetesVascDis2014,14:148-152目标范围第10个到第90个百分位数第25个到第75个百分位数中位数葡萄糖葡萄糖（mg/dL）时间中位数葡萄糖曲线下面积代表血糖暴露？？水平第25~75个百分位数曲线、第10~90个百分位数曲线的阴影区域(四分位区间、十分位区间）越宽，则葡萄糖变异性越大AGP以24h为基础评估血糖水平，不仅能显示过去14天的平均葡萄糖水平，还能预估葡萄糖数据波动趋势，提供葡萄糖变化图谱每个时间点的葡萄糖中位数的高低起伏，代表葡萄糖稳定性颠覆SMBG，AGP图谱同时反映“血糖三角”，全面、有效展现血糖状态•看血糖的各个方面–日间血糖波动–日内血糖波动–血糖暴露–低血糖/高血糖血糖特征全•看一天内所有时间点的血糖–白天vs.夜晚–餐时vs.空腹–工作vs.休闲时间点全•采取结构化的方式分析葡萄糖读数，而不是立即作出血糖的判断结构化分析临床实践中应如何解读AGP图谱，指导糖尿病患者的血糖管理？运用“三步走”，充分解读AGP图谱•解读AGP图谱时，建议第一步看达标时长，第二步看血糖波动（日间、日内），第三步看低血糖风险CDS.中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版).中国糖尿病杂志,2017(11):667-675血糖达标情况：整体高血糖，仅04:00~05:00左右血糖中位数在目标范围内血糖波动：•日间波动：从浅蓝色区域的宽窄来看，血糖日间波动较大，尤其是08:00~14:00以及22:00左右•日内波动：全天血糖稳定性低,04:00~15:00血糖明显上升•餐后：午餐后血糖上升明显低血糖风险：08:00左右，患者出现明显低血糖一看二看三看AGP图谱解读示例每日均值熟悉了如何解读AGP图谱，对糖尿病的临床治疗存在怎样的帮助呢？目录全面了解血糖特征，减轻胰岛素治疗顾虑12颠覆自我血糖监测，扫描式葡萄糖监测全面有效反映血糖状态3动态葡萄糖图谱，提供胰岛素治疗参考信息解读AGP图谱，获悉临床治疗关键点1型糖尿病患者，使用胰岛素类似物/基于碳水化合物计数法的基础-餐时胰岛素方案进行治疗HbA1c11.2%第25个到第75个百分位数第10个到第90个百分位数目标范围每日均值中位数预估HbA1c11.2%第25个到第75个百分位数第10个到第90个百分位数目标范围每日均值中位数由图中可以看出什么问题？显著的高血糖日间血糖波动大日内血糖波动大低血糖临床治疗的重点是什么？高血糖血糖暴露日内、日间血糖波动低血糖1.降低日内血糖波动2.降低日间血糖波动3.减少血糖暴露不同于过去单纯的降低血糖水平，AGP图谱提供全面的血糖信息，通过降低日内、日间血糖波动，从而进一步减少血糖暴露来改善血糖控制，并可降低低血糖风险，为糖尿病的降糖治疗提供新思路AGP图谱可为降糖治疗提供新思路那么，在糖尿病的临床治疗中，如何根据患者的AGP图谱来选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量？下面将结合不同患者的具体案例，为大家一一解答……？？？选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量进行胰岛素方案转换CDS指南推荐根据患者具体情况，选用不同胰岛素起始治疗CDS.中国2型糖尿病防治指南.2017胰岛素常规治疗路径CDS指南推荐应根据患者具体情况，起始基础胰岛素或预混胰岛素治疗根据AGP图谱的血糖特征，合理选择胰岛素起始治疗杨兆军,等.基础胰岛素和预混胰岛素起始治疗的合理选择.中华全科医师杂志,2015,14(12):901-904云鹏,等.地特胰岛素与预混胰岛素在老年糖尿病患者起始胰岛素治疗中的观察.中国糖尿病杂志,2013,21(11):1021-1024在临床选择中，应根据每个患者的不同情况，如胰岛功能、HbA1c水平、血糖谱特点、年龄、肥胖程度、治疗依从性以及低血糖风险等，从疗效、安全性、依从性、价效比等不同方面全面考虑，最终作出合理选择基础胰岛素预混胰岛素•易发生低血糖•血糖波动大•无严重低血糖风险•高血糖暴露•HbA1c水平高且以餐后血糖升高为主根据患者血糖特征选择合适的胰岛素AGP图谱用于指导胰岛素剂量调整的流程MatthaeiS,etal.BrJDiabetesVascDis2014,14:153-157案例一选择胰岛素治疗方案并调整胰岛素剂量•男，58岁，2型糖尿病，糖尿病病程10年•临界肥胖、非增殖期视网膜病变及潜在的心脏疾病•接受三种口服降糖药联合治疗：二甲双胍、西格列汀和格列齐特•HbA1c最近从8.0%升至8.8%患者病史调整口服药剂量？换用口服药类型？起始胰岛素治疗？？？？医师建议：启动扫描式葡萄糖监测，根据患者的AGP图谱合理调整治疗方案，以在未来两周后优化血糖控制面对这样的患者，您选择如何治疗？根据两周后的AGP图谱选择起始基础胰岛素治疗并调整剂量目标范围预估HbA1c每日均值中位数AGP图谱解读确认高血糖暴露中位数高于血糖