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小儿重症肺炎的护理查房张泽涵目录基本概念1病例导入2辅助检查3护理程序5治疗原则4健康教育6第一部分：基本概念概述肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首。分类•按病理分大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。•按病因分病毒性、细菌性、真菌性肺炎等。•按病程分急性、迁延性、慢性肺炎。•按病情分轻症肺炎、重症肺炎。临床表现主要症状•发热•咳嗽•气促•全身症状主要体征•呼吸增快•发绀•肺部罗音轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症（1）发热大多起病急，发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。（2）咳嗽、气促咳嗽较频繁，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达40~80次。严重者可有鼻翼煽动及三凹症，唇周发绀。（3）肺部体征肺部可听到较固定的中、细湿罗音。呼吸系统循环系统消化系统神经系统重症肺炎：重症除呼吸系统外，尚累及其它系统•循环系统心肌炎心力衰竭•神经系统脑水肿中毒性脑病•消化系统中毒性肠麻痹消化道出血•DIC血压下降多部位出血•抗利尿激素异常分泌综合征全身凹陷性浮肿•并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等循环系统•心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。•心力衰竭表现为：①呼吸突然加快，60次/分。②心率突然180次/分。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿神经系统•轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；•脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。消化系统•轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；•重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。辅助检查一）外周血白细胞计数:1.细菌性肺炎WBC↑N%↑核左移2.病毒性肺炎WBC正常或下降，L%↑有时可见异型淋巴细胞二）血液学检查:细菌感染→C反应蛋白（CRP）↑↑三）病原学检查：咽拭子，痰培养四）胸部X线检查：肺纹理增粗，大小不等的片状阴影（一）一般治疗保持室内空气流通，室温（18-20℃）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。（二）病原治疗使用原则：①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④足量、足疗程、静脉给药；⑤用药时间一般持续至症状、体征消失后3天停药。（三）对症治疗1、氧疗2、保持呼吸道通畅3、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗4、心力衰竭的治疗吸O2、镇静、强心、利尿5、纠正水、电解质与酸碱平衡第二部分：病例汇报患者一般资料姓名：杨晶如床号：东区5床性别：女年龄：4岁入院日期：2016.6.6责任护士：张泽涵病史简介现病史：患者于8天前无明显诱因出现发热伴咳嗽，当天就诊于鄂尔多斯市中医医院，口服中药治疗两天，症状无缓解。6天前家长给予口服“阿奇霉素”2天。四天前就诊于鄂尔多斯市中医医院住院，静点“溴己新、阿奇霉素、炎琥宁、头孢曲松钠”，“普米克、博利康尼”雾化，治疗4天、今为系统诊治来我院，门诊以“大叶性肺炎”收入院。病程中无头晕、头痛，无呕吐腹泻，大小便正常。既往史：无食物、药物过敏史，无乙肝结核接触史，无手术外伤史。疾病诊断入院诊断：1大叶性肺炎2心肌损害中间诊断：1重症肺炎2胸腔积液3脓毒症4心肌损害5电解质紊乱:低钾低钙血症出院诊断：1重症肺炎2胸腔积液3脓毒症4心肌损害入院护理评估儿内东区5床,患者：杨晶如，女，4岁，汉族，职业：学龄前，入院日期2016年6月6日，入院方式：报入，入院诊断：大叶性肺炎、心肌损害。语言清晰，意识清楚，T37.8℃，P124次/分，R24次/分。1.病史：发热伴咳嗽8天入院。2.心理认知：家属对本病认识不足，家属积极对待治疗，配合良好，患儿学龄前，配合差。3.查体：神清，精神一般，营养中等，皮肤、粘膜无出血点及皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，三凹征（-）），无呼吸困难，口唇红润无发绀，心音有力，律齐。护理记录6.7.11AM：患儿夜间发热，测体温最高39.7℃，口服布洛芬体温控制不佳，咳嗽明显，痰多，为黄色粘痰，无喘息及呼吸困难，无头晕头痛，无呕吐腹泻，精神差，饮食睡眠一般，大小便正常。患儿肺部感染进行性加重，且体温控制不佳，转入PICU进一步治疗,请密切观察患儿病情变化。护理记录6.8.5PM:给患儿行胸腔闭式引流操作，操作过程顺利。6.14.9AM:胸外科会诊给予拔出胸腔引流管。6.16.10AM:患儿病情平稳，由PICU转入儿科东区继续治疗。6.2311AM：患儿离开病房行肺泡灌洗，灌洗过程顺利，安返病房，生命体征平稳，遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度检测。6.29.9AM：患儿于今日出院，给家属做出院指导，继续巩固治疗，嘱定期复查。第三部分：辅助检查相关检查入院心电图：窦性心动过速影像学检查DR诊断报告：右肺炎症；右肺引流术后改变CT诊断报告：右侧大叶性肺炎、中上叶著；右侧胸腔积液，并右肺下叶膨胀不全；右肺下叶局限性纤维化支气管镜检查支气管镜检查报告：支气管炎性变超声检查超声提示：肝胆胰脾未见异常；双侧胸腔积液（左约10m以下，右约200lml。体温图6.6-6.12T波动范围：38-40.8℃6.13-6.19T波动范围：37.8-40.6℃体温图6.20-6.26T波动范围：37.8-38.4℃6.7-6.29T波动范围：37-38.5℃项目结果生物参考区间检查时间检查类别白细胞计数11.48↑3.5--9.52016.6.7血常规+CRP白细胞计数18.26↑3.5--9.52016.6.15血常规+CRP单核细胞计数0.67↑0.1--0.62016.6.7血常规+CRP单核细胞计数1.29↑0.1--0.62016.6.15血常规+CRP中性粒细胞计数9.24↑1.8--6.32016.6.7血常规+CRP中性粒细胞计数9.80↑1.8--6.32016.6.15血常规+CRPC反应蛋白76.04↑0--52016.6.7血常规+CRPC反应蛋白0.500--52016.6.15血常规+CRP实验室检查项目结果生物参考区间检查时间检查类别肌酸激酶同工酶34.0↑0--252016.6.7心肌酶、肝肾糖α-羟丁酸脱氢酶664↑72--1822016.6.7心肌酶、肝肾糖乳酸脱氢酶811↑110--2402016.6.7心肌酶、肝肾糖总蛋白50.0↓65--852016.6.7心肌酶、肝肾糖白蛋白/球蛋白1.17↓1.2--2.42016.6.7心肌酶、肝肾糖二氧化碳结合力22.9↓23-302016.6.7心肌酶、肝肾糖尿蛋白+-↑2016.6.7尿液分析白细胞63.20↑0--252016.6.7尿液分析实验室检查项目结果生物参考区间检查时间检查类别凝血酶原时间13.40↑9--132016.6.7凝血四项纤维蛋白原5.92↑2--42016.6.7凝血四项D-二聚体定量6.19↑0--0.552016.6.7凝血四项纤维蛋白降解产物18.20↑0--5.02016.6.7凝血四项钾3.30↓3.5-5.32016.6.7离子钾4.463.5-5.32016.6.9离子钙1.99↓2.20--7.702016.6.7离子钙2.04↓2.20--7.702016.6.9离子痰培养：肺炎链球菌；支原体滴度：1：320，示合并支原体感染实验室检查治疗措施药物作用药物名称用法抗炎阿奇霉素；美罗培南；斯沃；甲强龙；美卓乐静滴；口服抗病毒喜炎平；万绿园；奥司他韦静滴营养心肌细胞磷酸肌酸静滴增加营养VC+VB6+贝科能静滴镇静力月西静滴抗过敏扑尔敏静滴祛痰、止咳溴己新；痰热清；百梅止咳颗粒静滴；口服增强免疫力人免疫球蛋白；槐杞黄颗粒静滴；口服补钙，补钾迪巧钙；维生素D：氯化钾口服；肌注调节肠胃贝飞达；桉柠蒎肠溶软胶囊口服解痉、平喘博利康尼+普米克雾化儿科特殊治疗：机械排痰；经皮治疗肺炎第四部分：护理程序护理诊断体温过高：与肺部感染有关气体交换受损清理呼吸道无效护理安全隐患疼痛恐惧潜在并发症：感染性休克活动无耐力舒适的改变潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：高热惊厥知识的缺乏内蒙古医科大学附属医院姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.6体温过高：与肺部感染有关患儿体温恢复正常1、嘱患儿卧床休息，限制活动量。2、按时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。3、保持室内空气新鲜，通风换气。4、鼓励患儿多饮水。5、出汗后要及时更换衣服，注意保暖。6、体温超过38.5℃时给予物理降温，在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、酒精擦浴、温水擦浴等。7、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。6.126.196.266.292222张泽涵张泽涵张泽涵张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.7潜在并发症：高热惊厥患儿未发生。1、嘱患儿卧床休息，限制活动量。2、按时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。3、保持室内空气新鲜，通风换气。4、鼓励患儿多饮水。5、出汗后要及时更换衣服，注意保暖。6、体温超过38.5℃时给予物理降温，在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、酒精擦浴、温水擦浴等。7、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。6.81张泽涵护理计划单姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.7清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅1、遵医嘱，留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验。2、指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。3、遵医嘱使用机械排痰仪，协助患儿排痰。4、遵医嘱采用合适的呼吸疗法和雾化治疗。5、鼓励患儿多饮水以维持足够的液体入量。6、遵医嘱给药，并观察药物疗效。6.146.216.286.292222张泽涵张泽涵张泽涵张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.7气体交换受损：与肺部炎症有关患儿气促症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。1、病室开窗通风，保持室内空气新鲜。2、嘱患儿卧床休息，减少活动，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。各种处置集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体耗氧量。3、给患儿取有利于呼吸的体位，如：半卧位或高枕卧位、端坐卧位。4、遵医嘱给患儿吸氧，调节合适的氧流量，改善患儿低氧血症。5、遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效。6.146.1721张泽涵张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.7潜在并发症：感染性休克患儿未发生感染性休克1、遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效，监测白细胞数。2、鼓励并指导患儿咳嗽和深呼吸，每天大量饮水。3、给患儿进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。4、给患儿进行胸腔闭式引流管护理时，严格执行无菌操作。5、病室开窗通风，保持室内空气新鲜。6、严格限制探视人数。6.91张泽涵护理计划单内蒙古医科大学附属医院姓名：杨晶如住院号：0001160685页码：1时间护理诊断问题预期目标护理措施评价日期效果评价1.2.3评价者2016.6.7潜在并发症：心力衰竭患儿