上消化出血

上消化道出血病人护理泉州市第一医院ICU大纲一、病因和发病机制二、临床表现三、检查及诊断四、治疗要点五、护理诊断及措施六、病例讨论上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠发病率：50-150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）36-132／10万人群（中国）发病年龄高峰：30-90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%一、病因和发病机制病因上消化道疾病门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍常见四大疾病消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张胃癌食管溃疡胃溃疡十二指肠球部溃疡食管静脉曲张胃底静脉曲张胃癌二、临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3.发热：多数病人在24小时内出现低热4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。5.贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。呕血呕血咯血病因溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂结核、支气管扩张、肺癌、心脏病出血前症状上腹部不适、恶心、呕吐咽部不适、咳嗽出血方式呕出咯出血色咖啡色或鲜红鲜红色血中混合物食物残渣泡沫、痰反应酸性碱性出血后改变柏油样持续数日血痰数日呕血与咯血的鉴别黑便特点：黑粪呈柏油样，粘稠而发亮注意：口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验，避免食物干扰的血红蛋白单抗检测；上消化道出血并非全为黑便，部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。失血性周围循环衰竭轻度：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态表现：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、少尿等。发热多数病人24小时内出现发热一般低于38.5℃可持续3-5天氮质血症上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物吸收，引起血中尿素氮浓度增高，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L3-4天恢复正常。贫血程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度、正常＜500（全身总量的10～15％）正常正常正常正常头晕畏寒中度800~1000（全身总量的20％）100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸、眩晕晕厥重度＞1500，（全身总量的30％以上）＜80＞120＜70／50少尿、尿闭烦躁意识、模糊昏迷三、检查及诊断（一）检查1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性出血3～4h后血常规有改变肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法出血后24～48h内进行紧急内镜检查3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。4.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。（二）诊断依据1.上消化道大出血表现2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降3.粪便隐血试验强阳性四、治疗要点（一）积极补充血容量配血，快速建立静脉通道，快速输液紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）止血措施1.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔（2）口服止血剂：去甲肾上腺素、凝血酶局部止血药：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，30-50mlQ1~2h一般止血药：Vk1、止血敏（3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑（4）内镜直视下止血2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗（1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素（奥曲肽、时士肽、雪速停等）。（2）内镜直视下止血（3）三腔二囊管压迫止血：活动性出血或再出血的判断：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。五、护理诊断及措施（一）护理诊断1.组织灌注不足：与上消化道大量出血有关。2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。3.有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。（二）护理措施1.体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取休克位,未休克时取平卧位。2.保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧位，头偏向一侧，床头备吸引器。五、护理诊断及措施3.输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量,是最重要的抢救措施。4．配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。5．三腔二囊管应用护理：定时测量气囊内压力，以防压力不足未能止血或压力过高引起组织坏死，定时放松牵引。经常出抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎。应用期间及时清除口、鼻腔分泌物。6．病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。7．饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。8．心理护理：病人情绪稳定有助于止血。9．做好皮肤、口腔、肛周护理饮食10．健康指导（1）向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。（2）养成良好的卫生饮食习惯：注意饮食卫生、养成规律进餐的习惯，合理安排作息时间。合理饮食是诱发上消化道出血的重要环节。进营养丰富，易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷过热、产气过多的食物、饮料。（3）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。生活起居有规律，劳逸结合，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度劳累。（4）病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.病例导入病例导入结合上述病例请思考：1.什么原因引起的上消化道大量出血？2.诱因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超过多少？4、如何判断患者继续出血或再出血？5.如何抢救护理？