搜索
上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage徐昌青山东省千佛山医院主任医师山东大学医学院教授概念上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠。急性上消化道大出血：短期失血量超过1000ml或循环血量的20%。病因etiology上消化道疾病；门脉高压；上消化道邻近器官或组织疾病；全身疾病；1、上消化道疾病食管疾病：炎症、溃疡、肿瘤、化学损伤、异物损伤；胃、十二指肠疾病：炎症、溃疡、肿瘤、化学损伤、异物损伤、胃血管异常。2、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血；门脉高压性胃病。3、上消化道邻近器官或组织疾病胆道：胆管或胆囊结石、胆管或胆囊癌；胰腺疾病：胰腺癌、胰腺炎并发脓肿溃破；动脉瘤：主动脉瘤、肝脾动脉瘤；纵隔病变：肿瘤、脓肿。4、全身性疾病血管疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症；血液病：血友病、白血病、DIC；尿毒症；结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE；感染：出血热、钩端螺旋体病；应激相关性为胃粘膜损伤（stress-relatedgastricmucosalinjury）：在各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎，甚至溃疡，统称应激相关性为胃粘膜损伤。常见病因消化性溃疡；食管胃底曲张静脉破裂出血；急性糜烂出血性胃炎；肿瘤；胆道疾病贲门粘膜撕裂综合征（Mallory—Weisssyndrome）临床表现1、呕血与黑便-----特征性表现均有黑便部分有呕血呕血多呈咖啡样---胃酸作用形成正铁血红素黑便柏油样---血红蛋白的铁经肠内硫化物作用---硫化铁2、失血性周围循环衰竭头晕、乏力、心悸；晕厥；口渴、心率快、血压低；休克表现。3、血象发病早期由于血液浓缩导致Hb可正常，一般3-4小时后Hb下降；24小时后网织红细胞（Rc）开始上升；2-5小时由于应激反应白细胞（WBC）升高，出血停止2-3天后恢复正常。4、发热一般起病后24小时内体温开始上升，多数患者不超过38.50c，3-5天后可以恢复正常。5、氮质血症发病数小时开始上升；24-48小时达高峰，3-4日正常；是判断是否继续出血、肾衰竭的重要指标。诊断1、出血的确立1.早期识别黑便前的休克表现及时直肠指诊2.需要和消化道以外的出血进行鉴别：呼吸道、口、鼻、咽出血咽下或是呕出3.进食动物血制品导致的黑便。2、出血量的估计粪便潜血阳性---5-10ml黑便---50-100ml呕血---250-300ml无症状---400ml全身症状--400-500ml休克----大于1000ml3、出血是否停止的判断1.呕血、便血增多，甚至出现呕鲜血、暗红色血便；2.经过输血、补液治疗后休克症状不改善；3.Hb、RBC持续下降、RC持续升高；4.血BUN持续高水平。病因诊断1.慢性、节律性、周期性上腹痛---溃疡；2.药物、酗酒、应激---急性胃黏膜病变；3.肝病与门脉高压---食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病；4.中年消瘦厌食---胃癌。实验室诊断胃镜------首选钡餐视透------争议其他------动脉造影、核素、吞线试验预后估计不良因素：高龄伴严重疾病出血量大、反复出血特殊病因、特殊部位消化溃疡伴内镜下活动性出血、近期出血征象治疗一、急救措施1.卧床休息，注意体位2.呼吸道通畅3.禁食4.监护：生命体征、尿量、呕血与黑便、Hb、RBC、BUN、RBC比容、心电监护二、补充血容量补液、输血是治疗的关键；输血指征：体位性晕厥、血压下降、心率增快收缩压小于90mmHg（或是体位改变时血压下降超过25mmHg），Hb＜70克/L或红细胞比容小于25%。三、止血措施（一）门脉高压导致的消化道出血药物止血：（1）血管加压素：机制：收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉、侧枝循环压力用法：0.2U/min静滴。（2）生长抑素：机制：减少内脏血流---减少门脉血流--降低门脉压力用法：14肽--天然生长抑素：首剂250μg静推，250μg/h静滴。奥曲肽：首剂100μg静推，25-50μg/h静滴。胃癌、食管癌等消化道肿瘤及贲门粘膜撕裂综合症等原因导致的急性上消化道大量出血也可以应用上述药物治疗。气囊压迫止血胃囊50-70mmHg食道囊35-45mmHg压迫时间小于24小时适应于药物止血不能控制者内镜止血硬化剂注射（IST）皮圈套扎外科手术和TIPSS急症手术并发症多、死亡率高；只用于其他方法无效时；有条件可做经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）。其他病因上消化道大量出血的止血措施1、抑制胃酸机制：血小板聚集和血浆凝血功能所诱导的止血作用，在PH6.0以上才发挥止血作用；药物：H2拮抗剂、质子泵抑制剂。内镜治疗激光微波注射药物高频电灼其他治疗1、手术治疗2、介入治疗--选择性肠系膜动脉栓塞谢谢！