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孟云霞一、临床表现注意点1、老年患者以突发头晕和心悸入院2、出血量小于400ml，可无临床表现；出血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭表现。3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分肾前性氮质血症：周围循环衰竭肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。一、临床表现注意点4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现，24-72小时达最大限度，白细胞2-5小时可升高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常，体温：38.5以下5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢性失血常为小细胞低色素性贫血二、出血停止的判断症状好转、脉搏血压恢复正常并稳定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作为准确判断出血停止的指标大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。三、活动性出血的判断1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性液体，肠鸣音活跃。2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显改善，或虽暂时好转又恶化。3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升高。4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况下持续或再次升高。5、胃管抽出物中有较多新鲜血。四、不明原因消化道出血（OGIB）检查时机胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充，HB在7g以上。结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或出血少量时进行胶囊内镜或小肠镜最好在出血停止2周内或少量出血时进行血管造影在活动性大出血时进行多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查五、诊断注意事项1、排除消化道以外的出血：口鼻咽部呼吸道药物和食物2、判断上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放射性核素慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或小肠镜出血不止、病情危急者----手术及术中内镜检查1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~9990123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性女性120~129100~119100100~11910013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222内镜前Blatchford评分(GBS)可用于预测患者是否需要行内镜治疗2018年4月亚太工作组共识建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。得分为0-1的患者很少需要任何临床干预，因此可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相比之下，高分(比如10-12分)与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等级被评为高。将GBS1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3六、治疗（一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管，意识障碍和排尿困难者应留置尿管，便于观察和用药。（二）液体复苏迅速开放静脉通道（2条或以上），5-10%葡萄糖、平衡液、血浆及血浆代用品，必要时输血。输血指征：1、收缩压90mmHg以下，或较基础收缩压降低30mmHg以上；2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%;3、心率增快大于120次/分。补足液体的情况下，血压仍不稳定，可尝试使用血管活性药物。2018年4月亚太工作组共识声明3:输血应限制在上消化道出血的治疗中根据现有公布的数据，亚太工作组建议了限制性输血策略，但没有具体说明阈值应该是7g/dL还是8g/dL。为什么输血会导致NVUGIB再次出血的机制尚不清楚。对于大量活动性出血伴血压下降的患者，可能需要更宽松的输血策略。声明4:血小板输注对服用抗血小板药物的上消化道出血患者没有益处由于阿司匹林和噻吩并吡啶对血小板寿命(约8-10天)造成不可逆的血小板功能障碍，这项声明仅适用于血小板计数正常的患者。（三）内镜治疗：首选方法药物局部喷洒或注射热凝固止血法机械止血（四）药物止血1、抑酸药物：首剂奥美拉唑80mg静推，之后以8mg/h滴注维持72小时。低危者可口服给药，奥美拉唑20mg，每6小时一次，持续5天。1.李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):15-17升高胃内pH并维持6是止血的关键1抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶稳定已形成的血痂血小板凝集率增加胃内pH对凝血机制的影响声明9:作为内镜治疗的辅助，大剂量口服质子泵抑制剂可用于防止再出血静脉注射大剂量质子泵抑制剂(PPIs)已经成为治疗上消化道出血的标准做法。强调必须将其作为内窥镜治疗的辅助手段。只有在内窥镜止血后，才可以推荐大剂量口服PPI来防止再次出血。高剂量口服PPI的定义是至少80毫克埃索美拉唑(或同等剂量的其他PPI)。高口服剂量应维持至少3天，这是再次出血的最高风险时期。如果患者的病情保持稳定，标准剂量的口服PPI可以在之后恢复。陈述10:当与氯吡格雷同时使用时，没有特别偏好特定质子泵抑制剂更多的数据表明，同时使用PPI和氯吡格雷会增加高心血管风险患者发生主要不良心血管事件(MACE)的风险。工作组建议在需要胃肠保护以对抗双重抗血小板治疗的患者中使用PPI，而不偏好特定类型。声明12:在接受抗血小板药物治疗的高血栓风险患者中，一旦止血成功，这些药物应立即恢复使用预防心脑血管疾病血栓栓塞事件的保护作用被认为比增加胃肠道出血的风险更重要如果内窥镜检查显示有清洁溃疡，可以考虑在第一天恢复这些药物。在接受内镜治疗出血的患者中，抗血小板药物可以在治疗后72小时恢复使用——也就是说，超过了复发出血的最高风险期。2、止血药物：凝血功能受损者----维生素K1，去甲肾上腺素溶液经胃管注入----止血效果短暂其他循证医学分析未能证实确切效果，包括生长抑素类，故均不推荐。（五）介入治疗可经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素止血，必要时明胶海绵栓塞。(六)手术治疗诊断无法明确，出血不止内镜难以控制。(七)原发病治疗老年上消化道出血应注意的问题1、最常见的为消化性溃疡（尤其NASIDs、急性胃黏膜病变、胃癌，有时两种以上原因。2、休克出现快，需尽快建立静脉通道补足血容量。3、病情稳定后，尽早内镜检查，病情病因并止血4、慎重手术。5、重视伴发病的治疗抗血小板药与消化道出血1、服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，止血成功后3-5天可恢复使用。2、溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷。3、双抗患者，预防性使用PPI。4、关节炎长期服用NSIAD的患者，推荐同时服用PPI2018年4月亚太工作组共识声明12:在接受抗血小板药物治疗的高血栓风险患者中，一旦止血成功，这些药物应立即恢复使用(接受——协议:100%，证据水平:高)预防心脑血管疾病血栓栓塞事件的保护作用被认为比增加胃肠道出血的风险更重要。如果内窥镜检查显示有清洁溃疡，可以考虑在第一天恢复这些药物。在接受内镜治疗出血的患者中，抗血小板药物可以在治疗后72小时恢复使用——也就是说，超过了复发出血的最高风险期。即在UGIB受到控制时尽早恢复抗血小板药物。2018年4月亚太工作组共识声明13:在接受双重抗血小板药物的患者中，在上消化道出血的情况下，至少应该恢复一种抗血小板药物(接受——协议:94.4%，证据水平:低)ASA停药后，需要7-9天才能恢复全部血小板功能，而噻吩并吡啶类药物(如氯吡格雷或普拉格雷)恢复血小板功能的最短时间为5-7天。不建议停用两种抗血小板药物，因为两种药物停用后冠状动脉支架血栓形成的平均时间可短至7天，而仅停用氯吡格雷的时间为122天。在平衡停用抗血小板药物的风险和益处的同时，ASGE建议PCI后应避免停用所有抗血小板治疗，此外，当仅使用一种抗血小板药物时，阿司匹林应继续使用，因为它与导致再次出血的风险较低。另一方面，对于血栓形成的高风险患者，如那些使用药物洗脱冠状动脉支架的患者，氯吡格雷的停用时间不应超过5天。在胃肠道出血复发风险低的患者中，抗血小板药物根本不应该停止使用。工作组认为这一陈述主要基于抗血小板药物的药理学特征。抗凝药与消化道出血低危高凝患者出现消化道出血时可完全停用抗凝药并进行相关的胃镜操作出血停止后恢复抗凝药的使用原则1抗凝药与消化道出血高危高凝患者出现消化道出血时首先减少抗凝药用量至INR处于1.5-2.5时进行相关的胃镜操作出血停止后恢复抗凝药的使用出血如不止则需完全停止抗凝药的使用并针对出血进行治疗原则22018年4月亚太工作组共识在急性NVUGIB中，DOAC或华法林应该被拒绝以促进止血。一旦止血成功，就尽早恢复华法林，特别是在血栓栓塞风险高的患者中。对于DOAC，在停药后1-2天内，这种效果会消失。因此，一旦出血得到控制，DOAC可以提前恢复(在1-2天内)，抗凝治疗在几小时内迅速完成，因此可能会增加再次出血的风险。如果血栓栓塞风险高的患者显示早期抗凝治疗，用肝素或依诺肝素桥接法是有用的。多谢聆听！