诺扬

基础知识目录疼痛相关知识麻醉、镇痛的发展历史镇痛治理现状竞争产品的情况相关市场环境疼痛相关知识疼痛：人类广泛存在、最常见的、也是患者最难忍受的症状之一欧美:35％的人患有慢性疼痛。全球每天550万人忍受癌痛的折磨。中国居民57％的人经历过不同程度的头痛。有41%的疼痛病人得不到充分的缓解。56%的病人一直遭受疼痛之苦达5年仅有22%的病人曾去就医。全球统计数据1999年3月“美国医学论坛报”定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能2、大多数疾病都具有疼痛症状，但个体差异很大3、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等1、《疼痛诊疗学》第一版谭冠先主编2、IASP,国际疼痛研究协会疼痛产生的神经通路古埃及、中国等用大麻、罂粟等涂抹伤口止痛1803年Serturner首次从阿片中分离出吗啡1939年Eisleb人工合成第一个麻醉性镇痛药——哌替啶1961年华盛顿大学成立世界第一个疼痛诊所1942年合成丙稀吗啡，首次发现拮抗吗啡的作用1951年Bonica倡导由麻醉科医师进行疼痛治疗1974年国际疼痛研究学会（IASP）成立一、主观评估指标1.视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)2.麦-吉疼痛问卷(McGillpainquestionaire,MPQ)3.情绪评分(Emotionalscale,ES)二、客观评估指标（痛阈测定）1.热辐射法(Thermalradiation,TR)2.电刺激法(Electricalstimulation,ES)3.机械刺激法4.冷或热刺激法5.药物刺激法疼痛的诊治现状012345678910VAS法（visualanaloguescale)疼痛的治疗现状镇痛药物局部麻醉药麻醉性镇痛药糖皮质激素解热镇痛抗炎药其它药物神经破坏药局部麻醉药通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用，主要用于神经阻滞疗法。临床上使用的局部麻醉药种类较多，常用的有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素种类较多，常用的有泼尼松龙、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。解热镇痛抗炎药这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药(NSAIDs)。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别，前者的特点是解热作用突出，后者则是抗炎作用较强。神经破坏药指能对周围神经具有破坏作用，能毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。常用的主要有两种，即乙醇和苯酚。麻醉性镇痛药通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药(narcotics，narcoticanalgesics)。其他药物除以上五大类疼痛治疗药物外，常用的疼痛治疗药物还有：曲马多、氯胺酮、可乐定、阿米替林以及B族维生素中的B1和B12。国内市场现状2008主要镇痛药物市场份额2008年26%19%13%13%12%11%4%1%1%凯纷瑞芬太尼舒芬太尼曲马多吗啡芬太尼注射剂布托啡诺丁丙诺啡哌替啶主要镇痛药物市场份额变化各产品市场份额0%20%40%60%80%100%2005年2006年2007年2008年哌替啶丁丙诺啡布托啡诺芬太尼注射剂吗啡曲马多舒芬太尼瑞芬太尼凯纷宜昌人福主要镇痛药物020040060080010001200140016002005（1）2005（2）2005（3）2005（4）2006（1）2006（2）2006（3）2006（4）2007（1）2007（2）2007（3）2007（4）2008（1）2008（2）瑞芬太尼芬太尼舒芬太尼哌替啶麻醉性镇痛药非甾体消炎药（NSAID）作用原理与阿片受体结合抑制前列腺素PG合成作用部位中枢外周作用强度强中等治疗范围钝痛、绞痛钝痛成瘾性有无呼吸抑制有无解热消炎作用无无主要两大类镇痛药物的区别阿片类药物的药代动力学特性比较吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼布托啡诺起效时间15-30min10-20min1-2min1-3min30s3－5min峰效应时间45-90min～20min3-4min5-6min1min30min作用时间4-5h2-4h30-60min30min5-10min3-4h代谢产物中/弱活性去甲哌替啶无活性无活性无活性无活性镇痛效能10.110010001345诺扬芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼适应症用于治疗各种癌性疼痛、手术后疼痛。本品为强效镇痛药,适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛,是目前复合全麻中常用的药物1．用于麻醉前给药及诱导麻醉,并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术.与氟哌利多2.5mg和本品0.05mg的混合液,麻醉前给药,能使病人安静,对外界环境漠不关心,但仍能合作2．用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛1.用作麻醉辅助用药2.用作全静脉麻醉主药，其心血管作用和芬太尼相似。在平衡麻醉中，本品可使循环保持稳定。用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉:作为复合麻醉的镇痛用药;作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药3.作为疼痛治疗的复合成分之一.用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。诺扬芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼主要副作用主要为嗑睡、头晕、恶心和/或呕吐。1．一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等,偶有肌肉抽搐2．严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓,如不及时治疗,可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等3．本品有成瘾性,但较哌替啶轻1.典型的阿片样症状:如呼吸抑制、骨骼肌强直、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。2.分娩禁用本品，这是因为舒芬太尼可以引起新生儿的呼吸抑制。3.本品禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。1.恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直。2.本品不能单独用于全麻诱导，即使大剂量使用也不能保证使意识消失。3.本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。凯纷本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛药靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬脂从脂微球中释放出来通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。术后及癌症的镇痛。氯洛昔康本品属于非甾体类抗炎镇痛药，系噻嗪类衍生物，具有较强的镇痛和抗炎作用。急性中度手术后疼痛以及与急性腰、坐骨神经痛相关的疼痛。奈福泮本品为一种新型的非麻醉性镇痛药，不具有非甾体抗炎药的特性，亦非阿片受体激动剂。对中度疼痛有效，肌注本品20mg相当12mg吗啡效应。对呼吸抑制作用较轻。对循环系统无抑制作用。无耐受和依赖性。用于术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。亦用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌绞痛。曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，其镇痛作用机制与阿片类药不完全相同，故列为非麻醉性镇痛药曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，仅为吗啡的1／6000。非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。主要用于中度的各种急性疼痛及手术后疼痛有躯体依赖的副作用术后镇痛中阿片类药物的主导作用以吗啡为代表的阿片类药物自从1803年问世以来，在临床术后镇痛中被临床医生广泛应用阿片类药物副作用:皮肤瘙痒、尿潴留、躯体依赖性、延迟性呼吸抑制非甾体类药物+阿片类药物,减轻这些副作用的发生但是非甾体类药物的镇痛作用为轻－中度阿片受体激动拮抗剂——有效解决单纯激动剂的不足主要激动κ受体，对δ受体激动活性低，对μ受体有激动拮抗的双重作用。在具有良好镇痛效果的同时，由于u受体激动引起的副作用：如呼吸抑制、躯体依赖性、恶心呕吐、皮肤瘙痒等均较轻，且发生率低。μκδ内源性配基β－内啡肽强啡肽脑啡肽镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制++±++瞳孔缩小-缩小胃肠活动减少-减少平滑肌痉挛++-++行为、精神活动欣快++镇静++欣快、烦躁++躯体依赖性++±++耐受性++-±不同阿片受体的活性对比阿片受体激动拮抗剂呼吸抑制发生率低且较轻微无欣快感，躯体依赖潜力极低很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛无烦躁不安、焦虑等不适感良好的镇静作用，几乎无耐药性诺扬基础知识分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡诺英文名:ButorphanolTatrate化学名：左旋-17环丁甲基-3，14-二羟基吗啡喃D－酒石酸盐药理学基础μκδ内源性配基β－内啡肽强啡肽脑啡肽镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制++±++瞳孔缩小-缩小胃肠活动减少-减少平滑肌痉挛++-++行为、精神活动欣快++镇静++欣快、烦躁++躯体依赖性++±++耐受性++-±阿片受体激动剂吗啡哌替啶芬太尼布托啡诺喷他佐辛丁丙喏啡激动－拮抗剂纳洛酮拮抗剂激动κ受体，对δ受体激动活性低，对μ受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：※镇痛效价是吗啡的4－8倍，哌替啶的30－40倍※与芬太尼比较，1－2mg的镇痛强度相当与50－100ug的芬太尼κ：δ：μ＝25：4：1镇痛效价临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应(4mg为封顶剂量）很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用几乎无耐药性临床无烦躁不安焦虑等不适感诺扬布托啡诺各类手术后自控镇痛复合麻醉中用药分娩镇痛门急症手术镇痛口腔科手术镇痛控制吗啡等引起的瘙痒缓解麻醉后寒战（PS）肾绞痛治疗肿瘤镇痛偏头痛治疗MEDLINE文献检索临床应用文献0%20%40%60%80%100%100％62％12.3%28%瘙痒治疗有效率镇静状态评分比例布托非诺治疗组氢吗啡酮治疗组研究证明：布托啡诺能有效的治疗吗啡引起的瘙痒症状。GunterJB;McAuliffeJ;GreggT;WeidnerN;VarugheseAM;SweeneyDM,PaediatrAnaesth,2000,10,2-167-172诺扬有效缓解吗啡引起的瘙痒62％12.3%28%瘙痒治疗有效率镇静状态评分比例SplinterWM;O'BrienHV;KomocarL，DepartmentofAnaesthesia,Children'sHospitalofEasternOntario,CanJAnaesth，1995，42－6－483－4360%20%40%60%80%100%布托啡诺组杜冷丁组吗啡组P0.05P0.01研究显示：布托啡诺是PS的有效治疗方案，可以在2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。2分钟抑制寒战的有效率（％）诺扬治疗术后寒战效果较杜冷丁好研究显示：布托非诺和吗啡联合应用较单用吗啡效果更好，呼吸抑制、瘙痒、恶心等副作用更少。LawhornCD，McNittJD，FibuchEE，etal.Epiduralmorphinewithbutorphanolforpostoperativeanalgesiaaftercesareandelivery.AnesthAnalg，1991，72：53－7.0%10%20%30%40%出现血氧饱和度低于90％瘙痒恶心30%10%0%36%11%0%29%9%0%4mg吗啡＋3ml生理盐水硬膜外给药（1组）4mg吗啡＋1mg布托啡诺＋2ml生理盐水硬膜外给药（2组）4mg吗啡＋3mg布托啡诺硬膜外给药（3组）诺扬和吗啡联合用药较单用吗啡效果好起效时间（分）持续时间（分）不良反应发生率（％）20850102030405060705P0.05P0.05P0.0162%0%3%6%5mg吗啡组1mg布托啡诺组2mg布托啡诺组4mg布托啡诺组研究显示：布托非诺和吗啡相比较在硬膜外镇痛中起效更快，不良反应更少。ThereseK,Abboud,etal.Epiduralbutor