侵袭性肺部真菌感染

赵微26-Feb-2008侵袭性肺部真菌感染的诊治策略霉菌(mold)：组织内、培养基中均呈菌丝状生长。曲霉菌、毛霉菌、镰孢霉。酵母菌（yeasts）：以芽殖为主，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝。念珠菌属、隐球菌属等病原学:按形态分类1双相型真菌（dimorphicfungus）：同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状两种形态。大多数为致病菌。如组织胞浆菌等病原学:按形态分类237℃以上酵母状37℃以下菌丝状真性致病菌：主要引起外源性感染，侵犯免疫正常者。如组织胞浆菌、球胞子菌、副球孢子菌条件致病菌：多为内源性感染，与机体抵抗力、免疫功能密切相关。如：念珠菌、曲霉菌、隐球菌病原学:按致病条件分类念珠菌病：最常见，占血源感染第4位曲霉菌病：器官移植常见并发症，血液病患者发病可达30%隐球菌病：AIDS发病率为10～20%接合菌病：多见于DM和烧伤患者临床常见的条件性真菌感染IFI：穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染。未经治疗的真菌感染患者死亡率30～80%，念珠菌菌血症诊断48H内死亡23%，总病死率57%。侵袭性真菌感染InvasiveFungalInfection，IFIIPFI：真菌侵入支气管—肺组织，在其中生长、繁殖,并向临近组织蔓延，可血行播散至远处脏器，引起严重的组织损伤和/或炎症反应，产生相应临床表现，多发于免疫抑制患者，死亡率高。占内脏真菌感染的首位非寄生、过敏、毒素中毒的支气管肺部真菌感染IPFI致病菌:念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌和肺孢子菌IPFI分为原发性和继发性侵袭性肺部真菌感染InvasivePulmonaryFungalInfection，IPFI常见致病菌：致病菌:念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌和肺孢子菌变迁:20世纪90年代以来病原谱发生明显变化，白色念珠菌比例减少，非白念念珠菌如热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌曲霉菌比例增加。60～70年代：白念占真菌败血症的85～90%。88年～92年：白念占真菌败血症的42%，其余均由非白念珠菌所致，热带念珠菌（18%），近平滑念珠菌（17%），光滑念珠菌（11%），克柔念珠菌4%最近资料：白念仅仅占念珠菌感染的50%，在非白念中近平滑最多见深部真菌感染病原谱1变迁:隐球菌、曲霉菌比例上升，死亡率增加。隐球菌病的发生率越来越高，在国外已成为ARDS最常见并发症之一，也是ARDS患者死亡首要原因。侵袭性曲霉菌感染是粒细胞缺乏患者继发感染的重要死因，特别是白血病或实体器官移植患者。骨髓移植患者中，70%非念珠菌感染由该菌引起，其中最常见烟曲霉。深部真菌感染病原谱2曲霉菌？念珠菌？（88～98）美国：曲菌隐球菌念珠菌我国：念珠菌曲霉毛霉青霉隐球Because:诊断，国外常以组织病理或组织培养为依据；我国常以痰或肺泡灌洗液为依据肺部真菌感染病原谱PatientgroupsatriskofdevelopingIFDInvasivefungaldiseaseHaematologicalmalignancyAllogeneicHSCTICUIiverLungHeartRenalHIVCGDBurnsTransplant2007年长期重度中性粒细胞减少（血液病、肿瘤）干细胞移植实体脏器移植AIDS长期应用广谱抗生素长期应用皮质激素长期留置插管DM、慢性肾衰等IFI高危人群肺部真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物学组织病理学肺部真菌感染的诊断—宿主因素宿主因素体温＞38℃或＜36℃并：外周血中性粒细胞计数0.5×109/L，且持续大于10天之前60天内持续的中性粒细胞减少大于10天存在移植抗宿主病的症状和体征持续应用激素3周以上之前30天内曾经或正在接受免疫抑制剂治疗有侵袭性真菌感染病史AIDS慢性病、外伤、ICU、MV、导管、全胃肠外营养、长期ANTI肺部真菌感染的诊断—临床特征临床特征主要次要IPA影象特征：早期胸膜下密度增高结节实变—晕轮征—液化、坏死—空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎：毛玻璃样间制性肺炎，低氧血症肺部感染的症状和体征新的肺部浸润影持续发热96H，积极抗菌无效肺部真菌感染的诊断—微生物微生物学合格痰镜检见菌丝，2次培养阳性灌洗液镜检见菌丝，培养阳性合格痰或灌洗液镜检或培养隐球菌阳性灌洗液或痰中见包囊、滋养体、囊内小体血GM实验连续2次阳性血G实验连续2次阳性血液、胸水隐球菌抗原阳性曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（ELISA）检测IA活动时释放入血在高危血液病患者以GM实验阳性为起点抢先抗曲霉治疗可降低IA病死率监测GM值的动态变化具有评价疗效的价值单位ng／ml，结果以1．5为阳性界值，GM检测的敏感性为60％，特异性100％，诊断符合率88％；以0．8为阳性界值，敏感性为90％，特异性95％，诊断符合率94％。AspergillusGMTest肺部真菌感染的诊断诊断困难临床表现不典型，容易被原发病或治疗药物干扰或混淆不易获取合格标本，重症患者不易耐受侵入性检查混合感染多见，难分主次实验室检查手段有限IPFI防治策略一般预防：有宿主因素，特别是HSCT患者，防止曲霉孢子经呼吸道侵入，环境清洁。除非医院感染爆发流行，不用抗真菌药物预防靶向预防：AIDS患者外周血CD4+200/μl或出现口咽部念珠菌病时,SMZ-TMP预防肺孢子菌肺炎。对实体器官移植受者,术后可用氟康唑100mg/d,或伊曲康唑口服液200mg/d拟诊治疗：经验性治疗，广谱、有效、安全、效价比临诊治疗：先发治疗，监测有宿主因素，阳性→治疗确诊治疗：靶向治疗，根据病原、药理特点、患者耐受性常见IPFI抗真菌治疗—肺念珠菌病菌种推荐白念氟康唑、伊曲康唑、两性霉素Ｂ、卡泊芬净光滑两性霉素Ｂ、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、氟康唑、近平滑氟康唑、伊曲康唑、两性霉素Ｂ、伏立康唑、卡泊芬净热带氟康唑、伊曲康唑、两性霉素Ｂ、伏立康唑、卡泊芬净克柔卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素Ｂ葡萄牙氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净常见IPFI抗真菌治疗—IPA传统应用两性霉素Ｂ或脂制体现通常选用伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬净危重患者联合治疗：伏立康唑＋卡泊芬净；两性霉素Ｂ＋伏立康唑，两性霉素Ｂ＋卡泊芬净侵袭性肺曲霉菌病的CT演变特征D0-5D5-10D10-20•11月28日•胸部CT（1.8）：左肺上叶可见大小约3.0×6.0cm片状密度增高影，边界欠清，周围磨玻璃密度影，密度不均，内见不规则低密度区及低密度气影；右肺上叶陈旧性病变。头颅MRI（1.12）：左侧额叶皮层下见一圆形异常信号病灶，直径0.57cm，有环行壁，周围见水肿信号，增强后呈明显环行强化，中央未强化。1、左侧额叶异常信号，考虑感染性病（脑脓肿）常见IPFI抗真菌治疗—肺隐球菌病播散性感染推荐两性霉素Ｂ＋氟康唑或氟胞嘧啶不伴脑膜炎的非AIDS亦可选用伊曲康唑常见IPFI抗真菌治疗—毛霉、孢子菌肺毛霉病两性霉素B＋氟胞嘧啶控制基础病，纠正糖尿病酸中毒和Ｎ减少局部病变可外科手术肺孢子菌病急性重症：SMZ，泼尼松＋克林霉素＋伯氨喹喷他脒非急性，轻症：SMZ，氨苯砜，克林霉素＋伯氨喹