发热门诊专用登记表

发热门诊专用登记表就诊日期病人姓名性别年龄职业单位/住址联系电话流行病学史发病日期主要症状体征是否抗病毒治疗初步诊断医生签名注：如系外地病人，应登记原籍详细住址及现时投宿地址。