吸入性损伤

福建医科大学附属协和医院烧伤科刘维吸入性损伤的概念•吸入性损伤是指吸入热气体、蒸气、高温粉尘、烟雾或化学毒性物质等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤•致伤因素有两个：1、热力损伤2、化学损伤吸入性损伤的原因吸入性损伤与致伤的环境有关。往往发生于不通风或密闭的环境，尤其是爆炸燃烧时，此环境内，热焰浓度大、温度高，不易迅速扩散，患者不能立即离开；加之在密闭空间，燃烧不完全，产生大量一氧化碳及其他有毒气体，使患者中毒而昏迷，重则窒息死亡。患者有下列情况便可考虑吸入性损伤可能：1.于密闭环境发生的烧伤2.面颈和前胸烧伤，特别是口鼻周围深度烧伤3.鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔上咽部红肿有水疱或粘膜发暗4.刺激性咳嗽，痰中有炭屑5.声嘶，吞咽困难或疼痛6.呼吸困难或（和）哮鸣吸入性损伤的特点发病隐匿症状进行性加重受损具体部位不是十分确定可伴有一氧化碳或氰化物等化学中毒症状与体表烧伤存在关系动态监测手段相对较少治疗手段相对单一，效果欠理想死亡率较高诊断吸入性损伤的诊断主要依据：受伤史及临床表现，结合实验室检查、X线及特殊检查等，以明确有无吸入性损伤、损伤的部位及程度等。诊断1、病史应详细询问受伤时的情况，如有密切空间烧伤史及吸入刺激性、腐蚀性气体病史者，应怀疑有吸入性损伤的可能。诊断2、临床表现病人有头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部粘膜充血、水肿，有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带炭粒；呼吸困难，缺氧、烦躁、声嘶和喘鸣；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿啰音等。诊断3、X线检查：可发现肺水肿，肺不张，肺部感染等并发症。4、特殊检查：纤维支气管镜检查等临床分类病变范围主要症状主要体征X线血气分析轻度鼻，口咽咽部发干疼痛鼻毛烧焦鼻咽部发红——中度喉，气管声嘶，上气道阻塞气道梗阻，喘鸣，干啰音气管狭窄影±重度支气管，肺泡缺氧干湿啰音肺水肿低氧血症分期1.早期：伤后6小时，是吸入性损伤的急救阶段2.水肿期：伤后6-48小时，伤后6小时为高峰，48小时开始回收。在此阶段可并发声门水肿，也可发生肺水肿，又由于损伤粘膜脱落，也可发生气道阻塞3.感染期：气道粘膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，成为肺部感染灶4.恢复期：损伤粘膜和肺功能的恢复常需1个月以上危害一般轻中度吸入性损伤若处理得当，并发症较少，病程较短，可较快恢复，而重度吸入性损伤则不同，常并发肺水肿，肺不张，肺部感染等，迅速发生呼吸衰竭，气道损伤严重，需较长时间才能恢复。上呼吸道损伤若及时行人工气道，则可迅速解除气道梗阻，改善呼吸。针对病因区别对待•热力为主的吸入性损伤（“呼吸道烧伤”）：多见主要累及上呼吸道可借助喉镜早期诊断与监测气管切开后效果明显拔管较早针对病因区别对待•烟雾等为主的化学损伤：主要累及下呼吸道人工气道建立前难以较好的诊断及监测部分气管切开后效果不理想拔管时间延迟不同喉烧伤的特点•轻度(充血型):喉部粘膜充血;声门裂为三角型，两声带夹角为20～30度角，不易发生喉梗阻。•中度（水肿型）:粘膜水疱或水肿使声带、会咽活动受限，声门裂变窄呈尖锐夹角，约10～20度角，分泌物增多，痰中偶有炭末，此型有发生喉梗阻的危险•重度（阻塞型）:声门肿涨呈孔洞状，此型均有喉梗阻存在喉烧伤的危险期中等程度喉烧伤发生喉梗阻有两个高峰期：第一个高峰期为伤后12～24h，此时可有①会厌水肿②喉咽腔内壁若形成较大水泡，吸气时涌向声门裂③轻微的喉部激惹即可造成喉痉挛。以上各点均可造成喉梗阻；第二个高峰期为伤后30～48h：喉粘膜及粘膜下水肿已达高峰，而可造成喉腔极度狭窄导致喉梗阻烟雾为主的化学损伤•烟雾颗粒中较大的（大于5um）的通常沉积在上呼吸道，较小的颗粒可以沉积在气管支气管（1-5um）甚至可达肺泡（1um），颗粒一般以碳粒为主，碳粒除热力无毒性，但很多有毒物质包被于其表面被带入，引起组织损伤。烟雾为主的化学损伤•可造成比单纯呼吸道烧伤更为严重的损伤常累及支气管以下部位。重者伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难，切开气开不能缓解；进行性缺氧，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽多痰，可早期出现肺水肿，咳血性泡沫样痰；坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息。严重的肺实质损伤病人，伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡。烟雾为主的化学损伤烟雾为主的化学损伤吸入性损伤的治疗•保持呼吸道通畅气管切开•湿化与引流1.25%碳酸氢钠其湿化效果优于生理盐水•保证血容量•液体管理：控制输液速度，增加胶体比例，体表面积公式上增加15%•维持气体交换功能，纠正低氧血症。气管切开的指征•（1）合并呼吸道烧伤，有发生咽部、喉部及下呼吸道阻塞可能者;•（2）头颈部深Ⅱ度以上烧伤，颈部出现严重水肿，压迫呼吸道发生呼吸困难者;•（3）伴有胸部深度烧伤，焦痂妨碍呼吸运动者;•（4）下呼吸道分泌物多而粘稠，不宜排出者;•（5）合并颅脑损伤，出现昏迷者;•（6）需要正压呼吸或全麻，但不便经口插管者。吸入性损伤的治疗机械通气（出现ARDS等严重呼吸功能不全）：不放气少吸痰要吸痰、气管镜呼吸管道要密闭先降浓度后降压力国外的一些进展Quantificationofairwaythicknesschangesinsmoke-inhalationinjuryusingin-vivo3-Dendoscopicfrequency-domainopticalcoherencetomography国外的一些进展StandardizingthediagnosisofinhalationinjuryusingadescriptivescorebasedonmucosalinjurycriteriaFig.2.Exampleofinjuriestotheoralcavitygrade“ENT1”(A:mucosaledema/hyperemia),larynxinjurygrade“ENT2”(B:mucosaledema/hyperemia/erosion),andtothetracheo-bronchialinjurygrade“TB1+SP”(C:presenceofmucosalhyperaemiaandedema,withsootexpandingintheperipheralbronchialtree,beyondthecarina).Prospectiveobservationalstudyin100patientsadmittedwithsuspicionofinhalationinjuryamong168consecutiveburnadmissionstotheICUofauniversityhospital.Inclusioncriteria,endoscopicairwayassessmentduringthefirsthours.ENT/TBlesiongradingwas1:oedema,hyperemia,hypersecretion,2:bullousmucosaldetachment,erosion,exudates,3:profoundulcers,necrosis.Ofthe100patients(age42±17years,burns23±19%BSA),79presentedanENTinhalationinjury≥ENT1(sootpresentin24%):36hadatracheobronchialextension,33havingagrade≥TB1.Burnedvibrissae:10patients“without”sufferedENTinjury,while6patients“with”hadnofurtherlesions.Lengthofmechanicalventilationwasstronglyassociatedwiththefirst24hrs’fluidresuscitationvolume(p0.0001)andthepresenceofinhalationinjury(p=0.03),whiletheICUlengthofstaywascorrelatedwiththe%BSA.Sootwasassociatedwithprolongedmechanicalventilation(p=0.0115).国外的一些进展Sclerosistherapyofbronchialarteryattenuatesacutelunginjuryinducedbyburnandsmokeinhalationinjuryinovinemodel国外的一些进展国外的一些进展