慢性肾脏病病人的营养和饮食管理ppt

慢性肾脏病病人的营养和饮食管理解放军总医院肾内科许梅肾内科全面的营养评估饮食调查蛋白氮呈现率(nPNA)热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估生活质量评估6个月和2周体重变化进食量和类型的改变胃肠道持续症状运动功能异常及改变体检：皮下脂肪、肌肉、水肿评分：A营养好；B轻-中度营养不良；C重度营养不良主观综合性营养评估SGA应动态观察！体重下降食欲减退易疲劳肌肉消耗•低BMI•皮质厚度下降•上臂围减少•握力血白蛋白前白蛋白胰岛素样生长因子-1血肌酐血胆固醇•生物电阻抗(BIA)•双能x线•总体钾•总体氮终末期肾病病人营养不良的评估方法动态评估更有意义！一期早期发现、明确诊断原发病的治疗、减少尿蛋白、控制血压、控制血糖、治疗高脂血症二期治疗原发病延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险三期治疗原发病、延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险、评估和治疗各种合并症（贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病）四期延缓肾脏病的进展评估和治疗各种合并症为肾脏替代治疗做准备五期开始肾脏替代治疗评估和治疗各种合并症每期临床工作重点病人饮食教育内容(HD;PD;CKD)❖摄入适宜的饮食蛋白质和热量❖维持健康的体重油脂、碳水化合物的选择，适量的运动❖饮食中其他营养素钠、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质❖特殊病人的饮食教育糖尿病;代谢综合征；高尿酸;素食❖需要经常做的有关营养检查❖饮食记录的重要性和方法慢性肾脏病患者的饮食推荐中国专家《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于30～35千卡/公斤/天可补充复方α酮酸制剂肾病综合征蛋白质：[0.8~1.0g/(kd*d)]+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上密切检测患者肾功能状况GFR60ml/min时，0.8g/kg/d+尿中丢失的蛋白质量。或者0.3g/kg/d+尿中丢失的蛋白质量(同时补充必需氨基酸或酮酸)热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理CKD1、2期CKD3期CKD4期CKD5期透前蛋白质0.75g/kg/d0.6g/kg/d热量高热量按各种营养素比例30~35kcal/kg/d(60Y)35kcal/kg/d(≥60Y）钠2000mg磷控制在正常范围钾依化验控制在正常范围尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml推荐腹透病人蛋白质摄入最低值：0.6g/kg/d最高值：1.2g/kg/d理想值：0.8~1.0g/kg/d热量摄入足够的前提下能量的转移、贮存和利用膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例碳水化合物55-65%脂肪20-30%蛋白质10-15%能量的食物来源成年人的能量消耗基础代谢60-70%体力活动15-30%食物热效应10%孕期、哺乳期要考虑妊娠产物、胎儿或泌乳的能量消耗儿童、青少年时期则应考虑生长发育的能量需要病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗人体能量消耗的测定方法生活观察法：24小时活动记录体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量能量需要量及DRIs能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的能量需要量＝基础代谢体力活动水平（PAL）活动强度PAL男女轻1.0-2.51.551.56中2.6-3.91.781.64重4.02.101.82成人每日能量供给量每日能量供给量kcal=标准体重kg×能量需要量标准体重(kg)=身高(cm)-105体型体力活动量极轻体力轻体力中体力重体力消瘦30354040-45正常20-25303540肥胖15-2020-253035年龄超过50岁，每增加10岁减少10%热量需要?以harris-benedequation(kcal/day)计算BEE男：66.473+(13.751x体重)+(5.003x身高)-(6.755x年龄)女：665.095+(9.563x体重)+(1.849x身高)-(4.675x年龄)总热量=BEEX活动因子X压力因子活动因素卧床1.2轻度活动1.3中度活动1.4压力因素轻度饥饿0.85~1.0小手术或癌症1.2正常1.0蛋白质代谢食物中蛋白质的来源0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%奶谷肉干豆食物种类人每天必要的蛋白质损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。优质蛋白质？包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆、黄豆、黑豆称为大豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）必需氨基酸WHO建议氨基酸构成比鸡蛋大豆绿豆异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸＋胱氨酸苯丙氨酸＋酪氨酸苏氨酸色氨酸纈氨酸4.07.05.53.56.04.01.05.04.88.16.54.78.64.51.75.45.28.16.42.58.64.01.34.94.58.17.52.39.73.61.15.5鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）大豆蛋白和肾功能大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白降低血肌酐，减少氨积聚减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。大豆类：每100g含蛋白质34.5~36g、磷395~500mg、钾718~1503mg高钾及4、5期患者应控制饮食蛋白质和热量的计算总蛋白g=每公斤体重蛋白质摄入×标准体重（公斤）总热量kcal=每公斤体重热量摄入×标准体重（公斤）标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物如何快速计算饮食蛋白和热量组别类别每份重量（克）热量（千卡)蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物(克)谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15904.07.02.0油脂类109010.0饮食蛋白质的简单、快速计算方法1、含蛋白质7-9g的食物，平均8克/份瘦肉50g………含蛋白质9g一个鸡蛋（60g）或一袋牛奶（250ml）………含蛋白质8g25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐…含蛋白质9g25g干果………含蛋白质7g2、含蛋白质4-5g的食物，平均4克/份主食50g…….含蛋白质4g500g青菜………含蛋白质5g3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。一个水果（200g）………含蛋白质1g淀粉、油脂………含蛋白质0g常见食物蛋白质的含量（指食物生重）高蛋白饮食概念每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5g/kg营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解。单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良低蛋白饮食会发生营养不良吗？CKD病人控制低蛋白饮食的好处减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化保持良好的营养状态无机酸产生减少，发生代酸几率减小减少高磷血症减少高钾血症及其它电解质紊乱低蛋白饮食低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸（9种）：甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、精氨酸丝氨酸、酪氨酸强调适当的高能量低蛋白饮食+—酮酸极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。(MDRD)，AmJKidneyDis.2009Feb;53(2):208-17.补充饮食热量的方式藕粉或杏仁霜橄榄油、茶油：糖尿病—代替糖，各种淀粉、低蛋白米糖植物油白肉（必要时）肠内营养制剂（必要时）低蛋白麦淀粉饮食适应症：终末期肾衰未作透析病人因故透析剂量不足者谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量不同食物间的营养素比较小麦淀粉土豆粉红薯粉粉丝粉条玉米淀粉小麦粉Pro-En-KP糖尿病肾病饮食分期主要特征GFRMl/minDPI低盐饮食控制血糖1高滤过肾体增大增高约1500.8-1.02正常白蛋白尿增高或正常3微量白蛋白尿大致正常-1300.84大量白蛋白尿下降30-1300.6-0.8减少高磷的食物/更严格限盐5终末期肾衰严重减低100.6高钾/低钾、低盐/无盐饮食高磷——低磷饮食热量分配（%）年份碳水化物蛋白质脂肪1921年以前饥饿饮食1921年2010701950年4020401971年4520401986年6012~20＜301994年根据营养评估10~20来自饱和脂肪酸和活动目标定的热量＜10%糖尿病饮食结构的发展糖尿病人饮食定时定量的简易方法例如，患者身高1.65米，体重62kg，65岁，糖尿病肾病5期；理想体重=165－105=60kg；每天所需总能量kcal=60×30=1800kcal；需要的饮食交换份数：1800÷90=20份。三餐分配早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食物慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少维生素D：个体化维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积—不建议补充。鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据过多的维生素K可以影响凝血JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐需要个体化：B-6：参与蛋白质的代谢牛排、豆类、土豆、香蕉中富含B-12：贫血。肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含C：个体化，过多引起草酸钙沉积。水果、青菜中富含JournalofTHEAMERICANDIETETICASSOCIATION如何用磷结合剂？营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）早：面包2片午：米饭100克+鸡腿肉150克加餐：坚果50克晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克睡前：酸奶125克。不同种类食物中磷含量0100200300400500600700800900小麦烙饼黑米小米莜麦面黑豆豆腐丝赤小豆白萝卜豇豆黄豆芽鲜蘑)香菇栗子腰果西瓜子猪肝牛乳奶酪鸡蛋黄河虾煎饼硬皮糕点芝麻酱食物中磷含量LowMediumHigh50mg51-150mg150mg水果青菜饮料豆角米面奶禽蛋畜肉鱼豆类坚果低磷饮食-低于800mg/d奶类:240cc=240mg豆浆:240cc=80mg红肉内脏类:一两肉=100mg白肉:一两肉=20mg蛋:一颗蛋=50mg白饭：2碗饭=160mg蔬菜：一碗菜=30mg钙要向重视磷哪样重视钙1-4期：≤1200mg5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙钙的吸收与代谢钙的吸收主要在小肠上端主动转运吸收为主★影响肠内钙吸收的主要因素草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促进肠内钙吸收的因素维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素钙的排谢与