持续改进细则(20130315)

DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM持续改进活动实施细则北京中医药大学东方医院林谦2013-03-15北京DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM一、发挥中医药特色优势的措施（50分）二、队伍建设（60分）三、科室建设与管理（180分）四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分）五、药事管理（60分）六、其他（110分）评审内容DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM发挥中医药特色优势的措施1.1医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（8分）1.1.1医院年度工作计划中有应用中医诊疗方案和中医临床路径的具体措施，并落实。年度工作计划应用中医诊疗方案和中医临床路径的具体措施落实1.1.2医院科室综合考核指标中有中医诊疗方案和中医临床路径相关指标，并落实。医院科室综合考核指标DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM发挥中医药特色优势的措施1.2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分）1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。5名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等）随机抽查15份门诊病人相关资料。1.2.2制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。1.2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM发挥中医药特色优势的措施1.3积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案的指导工作。（5分）开展指导工作DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.1.落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例不得低于60%。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.1.落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。2.1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分）开展医师定期考核工作考核内容：以中医药知识与技能为主DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）2.4.1临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。开展培训现场考核：临床科室非中医类别执业医师5人2.4.2医院开展中医临床路径和中医诊疗方案培训。现场访谈：住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）2.4.1临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。开展培训现场考核：临床科室非中医类别执业医师5人2.4.2医院开展中医临床路径和中医诊疗方案培训。现场访谈：住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM队伍建设2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）2.4.3中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。现场考核：3个科室,每科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）考核内容：掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.1医院名称和科室命名规范。（10分）3.1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。医院科室报表、医院党委干部任命等资料，实地考查科室的布局和名称。3.1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。重点专科、普通科室各1个评审周期内每年人事档案3.2.3不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。评审周期内相关资料和医疗信息报表实地考查。3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。10份归档病历（涵盖包括内科在内的3个临床科室）上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录、对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正3.2.6及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。不同年度的6份（每年2份）归档病历3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（38分）3.3.1按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。设备清单，12类35种抽查10种设备使用情况（分属于10个科室，每个科室抽1种）3.3.2开展中医医疗技术项目≥60种。中医医疗技术项目清单（60项）医疗信息报表实地考查3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（38分）3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，中医综合治疗室建设符合要求。查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表实地考查40%的科室3.3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。采用追踪方法，查阅5份相关病历（查看病例记录、科室会诊记录，医嘱、收费记录，同时到相关科室查看相关登记、收费记录、治疗单等相关资料）DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（27分）3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。医疗机构中药制剂入出库单医疗机构制剂注册许可证3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。医疗信息统计表抽查核实3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。医疗信息统计表抽查核实DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（25分）3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。3.5.2住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。3.5.3中药候药区宣传中医药相关知识。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM科室建设与管理3.6按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。3.6.2开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。3.6.3至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。3.6.4收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评估。DR.LINQIAN,DONGFANGHOSPITAL,BUTCM谢谢!THANKYOU!