脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用

脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用南海经济开发区人民医院麻醉科李雄南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03脂肪乳在局麻药中毒治疗的应用目录一、概述二、常用局麻药毒性强度三、局麻药中毒临床表现四、局麻药心脏毒性反应救治的新发现五、病例材料六、局麻药中毒的机制七、脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制八、脂肪乳剂逆转局麻药心脏毒性反应的临床剂量九、对神经毒性的解救十、脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题十一、局麻药中毒处理预案十二、总结南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03一、概述㈠局麻药中毒的概念血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药中毒。㈡局麻药全身毒性反应发生率约1万例周围神经阻滞中有15~20例，约1万例椎管内麻醉中有4例。㈢常见原因局麻药使用过量，药物误入血管内，注射部位血运丰富导致吸收过快，个体对局麻药超敏等。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03二、常用局麻药毒性强度如图示：层级越高，毒性越强毒性强度布比卡因罗哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因强弱南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03二、常用局麻药毒性强度毒性强度布比卡因罗哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因强弱注意：㈠利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量㈡布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药·布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久。·布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒性反应后复苏就比较困难。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03三、局麻药中毒临床表现、治疗原则临床表现中枢神经系统心血管系统•最早表现为视觉听觉异常，如口唇麻木、头痛、头晕、头昏、眼球震颤，严重者出现肌肉强直、惊厥乃至昏迷等症状；•通常通过给氧、镇静、控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控制。而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好。•通常为低血压、心动过缓、心律失常、室颤及心搏骤停；•一旦局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应，尤其是生严重心律失常甚至心搏骤停，则缺乏有效的处置和复苏手段。并发症：反流误吸、酸中毒、植物人南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03四、局部麻醉药心脏毒性反应救治的新发现㈠临床医师对局麻药中毒重视的原因，很大程度上在于缺乏有效的救治药物，因而使得对症和支持治疗成为局麻药中毒最主要的处置手段。㈡长期以来，研究者们一直努力寻求能够逆转局麻药中毒后循环衰竭的有效药物。㈢Weinberg(美国科学院院士)及同事在1998年所报道的一项研究使这一临床现象得到显著改变。一种在临床上被广泛应用的静脉营养液—脂肪乳剂，有可能在局麻药中毒的救治中扮演及其重要的角色。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03五、病例材料病例1①女性，84岁，ASA3级，拟经腋路臂丛神经阻滞下行挛缩松解术。②1%罗哌卡因40ml，注毕15min后患者诉头晕，随即意识消失、全身抽搐，2min后患者心电图出现室性早搏、严重窦缓至心搏停止、常规心肺复苏无效。③给予20%脂肪乳剂首剂100ml加持续输注200ml（10ml／min），当总量达到200ml（4ml／kg）时心率恢复。④病人转入IUC三小时后拔管，没有遗留任何神经系统缺陷。随后的检查未发现心梗或肺栓塞的证据。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03五、病例材料病例2①中年男性，采用布比卡因和罗哌卡因行臂丛神经阻滞。②用药几分钟后病人发生心搏骤停。经过20min的标准化心肺脑复苏（CPCR）处理，包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮以及加压素等，病人仍然处于心跳停止状态，心电图显示间断有室速和室颤波形。③静脉注射100ml浓度为20%的脂肪乳后，心电图上迅速观察到了病人心脏的一次跳动，随后迅速恢复正常节律和血压。④继续以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳剂2小时，病人在3小时后拔出气管导管，苏醒后未遗留任何神经系统缺陷。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03病例3①男性，18岁，55kg，拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。②硬膜外穿刺点T11~12，试验量2%的利多卡因4ml，无全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸罗哌卡因10ml。③约1min患者出现全身抽搐，嘴唇发绀，予面罩加压给氧、咪唑安定5mgiv后缓解。30S后再次出现抽搐，给予丙泊酚80mgiv后停止，同时给予地塞米松20mgiv，20%脂肪乳100mlVD，维库溴铵6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg静注后顺利插管，插管后除心电图示窦性心动过速，余正常。④此时回抽硬膜外导管可见血液回流。⑤继续静滴脂肪乳150ml，术中生命体征逐渐平稳，手术顺利，术毕转浅麻醉自主呼吸恢复，四肢仍出现抽搐迹象，继续给予咪唑安定和丙泊酚分次小剂量镇静，保持自主呼吸。3小时后停用镇静药，呼之能睁眼，拔管后生命体征平稳。术后随访，除伤口疼痛外未见异常，不能回忆术中经过。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03病例4（本院病例）①邱武红，男，48岁，65kg，ASAI级，既往有手术史，余无特殊；②于2015.4.30因左肘部贯通伤在肌间沟神经阻滞（神经刺激仪引导）下行清创探查术；③分次注入0.375%罗哌卡因20ml后突然出现打哈欠，随即神志消失、全身抽搐、呕吐，持续数分钟。回抽局麻药发现有血液，考虑“局麻药中毒”，此刻血压、脉率均上升；④予咪达唑仑3mg，丙泊酚100mg静推，10%脂肪乳200ml静滴后改气管内全麻完成手术；⑤术毕清醒拔管送ICU，继续静滴10%脂肪乳200ml,次日转入手外科，术后出现一次抽搐持续数秒，未予特殊处理；⑥住院期间查TAT皮试（+），2周后顺利出院，无任何后遗症。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03六、局麻药中毒的机制局麻药中毒的机制神经毒性反应局麻药的心脏毒性南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03六、局麻药中毒的机制局麻药中毒的机制神经毒性反应局麻药的心脏毒性㈠神经毒性反应主要是由于阻滞大脑皮层抑制通路引起中枢神经系统相对兴奋，神经元释放兴奋性氨基酸增多，N—甲基D—天冬氨酸（NMDA）受体过度兴奋，导致神经元内Ca2+超载，一氧化氮（NO）生成增加，NMDA受体与NO及Ca2+亦介导局麻药毒性，在中枢神经系统形成NMDA—Ca2+—NO通路系惊厥发作的机制之一。局麻药中毒时抑制通路受到阻滞·抑制通路·兴奋通路相对兴奋兴奋性氨基酸NMDA受体亢奋形成NMDA-Ca2+-NO通道Ca2+超载（惊厥形成机制之一）NO南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03六、局麻药中毒的机制㈡局麻药的心脏毒性可能与心肌细胞线粒体膜的肉毒碱脂肪酸转移酶（CACT）受到抑制有关。正常情况下，心肌细胞需要这一转移酶的作用将长链脂肪酸产地脂肪酰辅酶A转移到线粒体膜内，然后才能通过氧化生成ATP，从而提供心肌正常代谢的主要能量。局麻药对该酶的抑制会导致心肌对脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌细胞最终会由于ATP的耗竭而导致功能衰竭。正常：脂肪酸线粒体氧化ATPCACT局麻药中毒：局麻药抑制CACT南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03七、脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制㈠“脂质库”理论①亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆，从而被“隔离”与组织外，使其不易进入组织。②Litz等分析了脂肪乳剂输注前后局麻药的药代动力学，发现甲哌卡因的血清水平在脂肪乳输注后迅速降低，远快于其半衰期，从而证实了“脂质库”假设。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03七、脂肪乳剂拮抗局麻药中毒的可能机制㈡代谢理论布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于它能够强力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运，使心肌细胞代谢异常并最终导致难以纠治的心肌功能抑制。而脂肪乳剂则可以在其中扮演刹车的角色，类似于“胰岛素—葡萄糖”疗法的效应。脂肪乳剂可能通过增加细胞内的游离脂肪酸浓度，从而逆转局麻药对心肌细胞线粒体的肉毒碱脂肪酰转移酶（CACT）的抑制，恢复心肌细胞通过脂肪酸氧化产生ATP的能力。Stehr等发现离体心脏上即使脂质的浓度低于其能降低局麻药血清水平的有效浓度，它依然能拮抗布比卡因所引发的心肌抑制。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03·基于已有的研究结果，Weinberg给出了一个临床逆转局麻药中毒的20%脂肪乳剂剂量。八、脂肪乳剂逆转局麻药心脏毒性反应的临床剂量阶段四阶段一阶段二阶段三首次剂量1ml/kg，静脉推注1min以上可重复给药，间隔3~5min，但应每次≤3ml/kg如果心跳恢复且稳定，以0.25/kg.min持续静脉注射，直至血流动力学稳定剂量范围尚未明确，但注射剂量超过8ml/kg无助于提高复苏成功率注：由于目前脂肪乳剂的剂型种类多样，游离脂肪酸浓度不一，脂质颗粒大小各异，也影响了标准化治疗方法的制定。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03九、对神经毒性的解救以往脂肪乳剂主要用于局麻药中毒所致的心脏毒性的解救，而关于局麻药中毒所致的神经毒性，由于可以使用多种药物（如苯二氮唑类和巴比妥类药物等）治疗，较少有人关注脂肪乳在其中的作用。Litz等的报道表明早期使用脂肪乳剂既可防止心血管毒性的发生，亦可解救神经系统毒性，开拓了脂肪乳剂在局麻药中毒解救上的应用范围，可谓意义重大。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03十、脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题临床有效、安全剂量？局麻药所致心搏停止，常规复苏无效时，行CPB（心肺转流术）还是继续输注脂乳？脂质的量—效关系？问题南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03临床有效、安全剂量？局麻药所致心搏停止，常规复苏无效时，行CPB（心肺转流术）还是继续输注脂乳？脂质的量—效关系？问题十、脂质用于局麻药中毒复苏存在的问题局麻药中毒脂质复苏的时机一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03十一、局麻药中毒处理预案（一）轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状。处理：停止给局麻药，安定5mg，鼻导管给氧。（二）严重者则出现胸闷、头痛、心悸、全身肌肉抽搐至惊厥，因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快。处理：①利多卡因导致中毒，停止给局麻药，安定5mg，面罩给氧。②长效局麻药导致的中毒：a停止给局麻药，安定5mg，面罩给氧。b20%脂肪乳100mliv（2min）；20%脂肪乳150mlVD（15min）（总量4ml/kg）③病情好转，生命体征平稳改全麻后继续手术。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03十一、局麻药中毒处理预案（三）心脏毒性：心率失常（心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤）、QRS增宽、血压下降。处理：①20%脂肪乳100mliv（2min）；20%脂肪乳150mlVD（15min）（总量4ml/kg）②溴苄铵③异丙肾上腺素④请求支援,上级医师到场.⑤病情好转，生命体征平稳改全麻后继续手术。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03十一、局麻药中毒处理预案（四）心跳停止处理：①标准化心肺复苏。②肾上腺素1mgiv。③20%脂肪乳100mliv（2min），如果在心脏停跳前已输脂肪乳，总量已达4ml/kg，则直接到步骤六。④除颤或肾上腺素1mgiv（观察2min）⑤重复步骤三、步骤四。⑥20%脂肪乳300mlivggt（15min）（总量8ml/kg）.⑦继续治疗，向主管部门(医务处)汇报。⑧转归：a病情好转，清醒，生命体征平稳返病房。b病情好转，生命体征尚不稳定或未清醒送ICU。c抢救无效，宣布死亡。南海经济开发区人民医院麻醉科2015/05/03十二、总结(预防、尽早、研究）一、局麻药中毒的重点在于如何预防？1、思想上重视；2、从原因上预防；3、特别注意的是：（1）术前药的合理使用；（2）良好的麻醉操作习惯与技巧。二、一旦出现中毒症状，除常规治疗外，尽早使用脂肪乳。三、使用脂质的有效性、安全性及