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自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，为非生理性血流通道，高压力、高流量的动脉血直接进入静脉，会引起局部，甚至全身心血管系统病理变化，引发一系列局部和全身的并发症，直接影响患者的生活质量及生存时间。定期对其进行评估，及时发现并发症，对提高处理成功率、改善血管通路开通率非常重要！概述常见并发症血管狭窄1血栓形成2静脉高压征3高输出量心力衰竭5动静脉内瘘血管瘤4通路相关性缺血综合征6感染71.血管狭窄1.1病变部位：吻合口静脉侧最常见，其次好发于吻合口及穿刺点。1.2临床表现:透析时血流量不足；动脉压负值增大；透析结束后压迫止血时间延长；震颤及血管杂音减弱；再循环增加，透析不充分等。1.3辅助检查:彩色多普勒成像；CT血管成像；血管造影（金标准）1.4干预指征：狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。1.5干预方法：①经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张和支架植入（DSA或超声监视）；②外科手术。1.5.1血管腔内球囊扩张治疗基本设备：穿刺针、精细导丝、鞘管、扩张球囊、压力泵。基本步骤：①建立球囊扩张入路：穿刺点及狭窄血管区域皮肤施以局部麻醉，穿刺针指向狭窄部位刺入内瘘血管回血，置入配套导丝，退出穿刺针，沿导丝置入内衬有扩张管的Y型鞘套管，退出导丝及扩张管，以60.25IU/Kg肝素进行肝素化。②将球囊送到目标区域：沿鞘套管放入与球囊配套的精细导丝，在X线或超声监视下确认精细导丝已越过狭窄部位，沿精细导丝放入扩张球囊。③扩张狭窄血管：确认球囊位于狭窄部位后，用压力泵以每2秒增加1个大气压的速度向球囊内缓慢注入混有造影剂的生理盐水，参照球囊的工作压力和爆破压，尽可能扩张球囊至狭窄消除，保持10-30秒，缓慢放气使球囊回缩。011.5.2疗效判定标准：①技术成功标准：残余狭窄小于30%；临床成功标准：能顺利完成一次以上血液透析。注意：经PTA处理后，血管狭窄复发率高，对3个月内复发2次或以上，建议支架置入!1.5.3外科手术：介入效果不好，外科手术成为最后手段。①对1cm以内血管狭窄，一般采用狭窄切除，充分游离血管，进行两断端重新吻合；或纵向切开狭窄血管至两端正常血管壁，用切口等长的血管补片。②对狭窄距离较长者，则采取移植血管取代狭窄血管“搭桥”缝合。腔内介入和外科手术各有特点，临床上需根据患者具体情况选择处理方法，有时候需结合两种方法，提高治疗成功率。2.（急性）血栓形成动静脉内瘘血栓形成往往有解剖结构异常的基础，血管狭窄是造成血栓形成的主要原因，另外低血压、脱水、高凝状态、感染、内瘘使用不当也是造成血栓形成的原因。一旦血栓形成，应及时处理，临床常用方法有：手法按摩、药物溶栓、溶栓导管溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建。2.1Fogarty导管取栓原则:取栓先静脉端开始，再取动脉端。方法：纵向切开血管0.8-1.0cm，通过切口插入Fogarty导管，确定导管球囊已越过血栓部位，从导管尾部开口注入生理盐水充盈球囊，保持球囊充盈状态，将导管轻轻拉出，可见血栓被球囊带出，此过程可反复，并用肝素盐水冲洗，直至血栓清除干净。注意：动静脉内瘘再通后，需立即行影像学检查，发现狭窄所在部位，及时处理，避免血栓形成复发！3.静脉高压征3.1临床表现：术后2周或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体持续水肿、胸壁静脉曲张。01.png1.png3.2病因：①侧-侧吻合时，静脉远心端受动脉血流冲击，静脉压升高；①端-侧吻合时，吻合口附近分支静脉未结扎，使手部静脉升高；③近心端静脉狭窄或闭塞。02.avi3.2处理：①侧-侧吻合者，直接结扎内瘘远心端静脉；②吻合口附近分支静脉未结扎者，直接结扎分支静脉，可收到明显效果；③近心端静脉狭窄或闭塞：首选PTA，若PTA失败，关闭内瘘，缓解静脉高压症状。4.动静脉内瘘血管瘤动静脉内瘘局部反复穿刺，血管壁弹力纤维束被切割破坏，高压力、高流量动脉血进入静脉，受损血管壁凸起形成血管瘤，瘤体壁仍为血管壁。超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm。02.PNG03.png04.jpg病因：区域穿刺、内瘘使用过早、透析后止血方式不当、手术操作不当、血压控制不佳、解剖结构异常（静脉狭窄）。影响：血管狭窄、附壁血栓形成、感染坏死、破溃出血。处理：①小于3cm或无破裂风险者，严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。②大于3cm或有破裂风险者，可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。4.动静脉内瘘血管瘤①吻合口部位：推荐外科手术重建；②穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部位血管壁，并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管；05.jpg06.jpg③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因（如静脉瓣、静脉穿刺史等）、高血压、内瘘血流量高有关。如合并瘤后狭窄，首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时行外科手术。定义：利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘。对于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘重建等。目前环阻法缩窄内瘘流出道最常见，有金属戒环环阻、线圈环套术、人造血管环阻术，其中人造血管环阻法术式相当简单、术后效果明显。5.高输出量心力衰竭定义：AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。机制：动静脉内瘘建立后，内瘘血流量过大，动脉血流向低阻力的静脉，造成原来由动脉供血的组织缺血。自体动静脉内瘘发生率73%，内瘘位置越高，发生率越大，但大部分无症状。05.png临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：根据病人临床症状和体征，采用保守治疗、手术治疗。6.通路相关性缺血综合征①处于0级或1级阶段：可先采用扩血管药物治疗，平时注意保暖，对高龄、糖尿病、动脉硬化等高危人群，进行密切监测。②处于2级或3级阶段：考虑手术处理，根据具体病因而定。吻合口近心端动脉局部有狭窄，首选PTA。加大动脉血流，改善肢体缺血和动静脉内瘘血流量。由于尺动脉血液通过掌动脉弓流入动静脉血管引起缺血，可结扎动静脉内瘘吻合口远心端的桡动脉，阻断窃取途径。内瘘流量过高者，可采用内瘘限流术。7.感染自体动静脉内瘘感染发生率低，多见于穿刺部位蜂窝组织炎，局部红、肿、热、痛，严重者可见脓毒血症。处理：炎症期间避免感染部位穿刺；有脓肿者需切开引流；一般感染，抗感染至少2周，并发脓毒血症，抗感染至少4周，致病菌以阳性球菌多见，经验用药可选用万古霉素，后续根据细菌培养结果选药。预防：穿刺护士严格无菌操作；避免内瘘血肿形成。