心悸的鉴别诊断

心悸的鉴别诊断主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断4急诊治疗原则5一、概念心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因生理性心搏增强病理性心搏增强心律失常功能性疾病运动焦虑酒精、浓茶、咖啡拟交感活性药物等器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等其他：各类期前收缩等心脏官能症更年期综合征β-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸发生的原因三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉病因不同，临床表现各异非心律失常心律失常心悸（一）心律失常心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓房性、室性、交界性窦性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等1.期前收缩心悸最常见的原因自觉“停顿感”自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇见于正常人，也见于各类器质性心脏病根据心电图表现可诊断房性早搏（二联律）室性早搏2.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据房性心动过速房扑（2:1传导）房扑伴不等比传导快速型房颤阵发性交界性心动过速室性心动过速心室颤动3.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死听诊：心率明显减慢常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等窦性心动过缓窦性静止交界性逸搏II度I型房室传导阻滞III度房室传导阻滞（二）非心律失常非心律失常高动力循环状态药物影响心脏神经症1.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排量↑，为高动力循环状态。（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）可伴心悸、胸痛、劳累后气促等查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常2.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等患者有用药病史，停药后可好转3.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据四、心悸的诊断病史查体辅助检查详细询问：发作方式诱因既往病史服药史重点检查：心脏体征注意体温、贫血、突眼、甲状腺等心电图（Holter）心超、X线、生化检查（甲功）五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常六、心悸急诊处理流程第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常——卢中秋主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常3一、概念心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动阵发性室上性心动过速心房颤动阵发性室性心动过速（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即实施CPR（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）房室分离aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态Vi/Vt≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压室性心动过速的急诊处理1、血流动力学不稳定直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量不超过200J，必要时重复不应耗时去做鉴别诊断2、血流动力学稳定病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150mg+20-40mlNSIV（＞10min），后以1-1.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用胺碘酮最适用于急性心梗患者用法：20mg/minivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡因胺用法：50~100mgiv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mgiv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔不能用于心功能受损的患者用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后，5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h维持（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率160～250次/分窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速室上性心动过速的急诊处理1、血流动力学不稳定紧急直流电同步电复律：首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量2、血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。腺苷抗心律失常谱广，疗效好用法：70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重复1次注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用心律平室上速伴心功能不全者首选用法：0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.2~0.4mg注意点：不能排除预激综合征者禁用西地兰（四）心房颤动临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心电图：急诊处置：治疗心律失常；预防血栓（五）严重心动过速急诊处理流程快速性心律失常血流动力学评价窄QRS波性心动过速电复律房颤宽QRS波性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经腺苷，6mg静注，12mg重复静注维拉帕米或β阻滞剂终止：提示房扑或房速进一步分析心电图监测12导心电图确诊为室上速室速或诊断不清评估心功能心功能正常:普鲁卡因胺β阻滞剂胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能终止静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等房颤伴预激动不稳定稳定无效无效无效预激综合症室上速伴束支阻滞二、缓慢性心律失常（一）窦性停搏及病态窦房结综合征（二）高度房室传导阻滞（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（一）窦性停搏及病态窦房结综合征临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征心电图：窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律急诊处理药物治疗：阿托品异丙肾上腺素舒喘灵氨茶碱起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者（二）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等心电图：心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶1急诊处理处理同III度房室传导阻滞药物治疗：阿托品麻黄碱异丙肾上腺素起搏器治疗：临时起搏器（五）心动过缓急诊处理流程