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2018年06月09日目录1门诊病历书写规范2病案首页填写要求34住院病历书写规范1*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程的全面记录只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。打印的病历应当符合病历保存的要求。语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解*“纂改病历即为医疗事故”修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。*书写时错误的修改*事后发现错误的修改*上级医师的修改*重抄病历页的处理住院病历的内容国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自2014年1月1日起施行。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。出院记录与知情权及告知义务1.一般项目;2.入院诊断;3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。5.出院诊断;6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.签名（*上级医师审核与冠签名）24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院情况、入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊断等。签名（*上级医师审核与冠签名）其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天）、病情介绍等①一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄②主诉、入院时情况和入院诊断③诊疗经过（*含转归）④目前情况、目前诊断⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划）⑥签名一般项目姓名、性别年龄（单位）民族、婚姻状况、出生地、职业入院时间（以体温单为准）记录时间、病史陈述者主诉主要症状+时间有症状无症状导致第一诊断现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方式统一）内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况—现病史发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况—现病史按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状—现病史记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊治经过及结果—现病史区间：发病后到入院前内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况—现病史简要记录内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。其他—现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料‐*阴性症状‐*并发症症状‐*其它疾病的症状既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容‐既往一般健康状况‐疾病史‐传染病史‐预防接种史‐手术外伤史‐输血史‐食物或药物过敏史等个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官*重要阳性和阴性体征专科情况根据各专业需要记录专科特殊情况*几种写法‐专科体征‐三要素‐……辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目）院外结果，应当写明该机构名称及检查号。*医疗机构检查结果的互认问题入院诊断（*初步诊断)是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。*确诊的不打问号*不能确诊的打问号*所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。*最后诊断、修正诊断、补充诊断记录者签名*上级医师48小时查房的同时修改下级医师病历并签名。24小时入出院记录书写时机：入院不足24小时的患者，出院24h内完成（*交病人者在其离院前完成）作用：*替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。病程记录内容病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等首次病程记录•①*时间要具体、一般项目、因“主诉”入院•②病例特点：对“三要素”进行全面分析、归纳和整理的本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）•③诊断：根据病例特点，提出初步诊断（*入院诊断）•④诊断依据：按病例特点挖掘依据−*主要诊断和次要诊断的依据−*依据在符合各病的诊断标准−*不能简化（如“病史、体征、辅检）•⑤鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。−*鉴别疾病名称−*支持点*不支持点−*下一步诊治措施）•⑥诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排日常病程记录要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时间到分钟。*内容：a、病人主观感觉（症状）b、体检情况c、辅助检查结果d、综合分析e、下一步诊疗措施上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负）科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报告简要）及主持人小结意见等。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注明)。内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。会诊记录会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（*三要素+诊疗情况+理由+目的）会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结经治医师完成内容−简要病情(*三要素）：入院时情况及治疗经过等−术前诊断−手术指征−拟施手术名称和方式−拟施麻醉方式−注意事项−手术者术前查看患者相关情况等术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行风险评估。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页)书写者：术者or一助(术者签名）内容−一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）−手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法−手术经过−术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等)手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内容：−讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务−