医疗文书书写规范(2008版)

医疗文书书写规范(2008版)鄂州二医院医教科第一部分门、急诊病历及处方书写规范1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。4、实名就诊5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。•5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。•6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。•7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名•8、死亡患者病历记录说明•对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。处方书写基本规范•1、患者一般情况、临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。•2、每张处方笺限一位患者的用药。•3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。•4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。•5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。•6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。•7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。•8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年•9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。•10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。•11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量•注射剂•为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。•为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品每张处方不得超过3日常用量。•盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。•空安剖要求回收。开具毒、麻药品注意事项•1、医生必须亲自诊查病人后才能为其办理开具毒、麻药品的相关手续。•2、三个月后医生必须亲自复诊病人，才能继续为其开具药品。•3、严格控制处方用量，不到时间医生不得开具。第二部分住院病历书写规范住院病历基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样,以及重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱用红色下划线外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名.医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。严格执行《病历书写基本规范（试行）》第九条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。住院病历基本要求凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。住院病历基本要求(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。(2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅(3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近(4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”24小时内入、出院记录说明1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因/或并发症。（例：脑出血、脑疝、中枢性呼4、“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）24小时内入院死亡记录说明住院志是住院病历的主要组成部分。本规范的手术科室住院志和非手术科室住院志，是根据《病历书写规范（试行）》规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定的。本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。1．一般项目应填写完整,眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,基本情况项目儿科可增加患者出生日期，父母（或监护人）姓名及联系方式（可省去联系人、联系人地址及电话项目）。其他专科基本情况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。2．主诉：体现症状+部位+性质+时间，应以专业术语，不超过20字,精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了肿瘤患者再次入院病历）例:1、右下腹持续性疼痛1天---(导出第一诊断阑尾炎)2、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如“子宫内膜癌术后第2次化疗”2住院志3．现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。**伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。住院志4．既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。5．个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6．婚育史：已婚者应有生育史。7．月经史：女病人应有月经史。8．家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。9．病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将‘陈述者’（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。住院志10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果住院志12．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。（要求层次分明）13．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。15．上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。16、完成时间：在病人入院24小时内完成。住院志（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。（2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。仅带教的上级主管医师为审阅者签名。（3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。日常病程记录（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求