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医疗新技术转化为常规技术申请表项目名称项目类别类别第______类级别第______级项目类型口手术类口治疗操作类口检验检查类口其他类申报科室项目负责人项目试用期年月日至年月日开展例数_________例临床应用效果口好口良好口差项目组意见项目开展情况（含成效、技术成熟程度、转为常规技术理由等）：项目负责人签名：年月日专科意见负责人签名：年月日医务处医务科意见负责人签名：年月日医务处意见负责人签名：年月日主管副院长或医疗技术管理委员会意见负责人签名：年月日
