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质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展质控中心2016.112016年医疗安全不良事件管理质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展一、总体情况2016年1月1日至今，我院医疗安全（不良）事件上报共943例，主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，占比为93.4%。主管部门已审核743例，未审核159例，审核未通过41例。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展前三季度未上报不良事件22例，占比为2.80%，其中1级事件为5例，2级事件为15例，3级事件为2例，二级以上事件占比为90.9%。医护人员对于情节严重的不良事件或因个人名誉、工作环境等因素仍缺乏上报的意愿，影响数据统计的真实性。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展1、2016年医疗安全（不良）事件季度分布图1.2016年4月份，我院统一不良事件上报途径为医生工作站，取消OA系统上报，第一季度统计数据不包括OA系统上报例数。2.2016年7月份，锁定上报时间，避免了上报人员随意更改上报时间，确保数据的真实、有效。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展事件类别例数护理类479药学类194综合不良事件类123医疗类65其他类82合计9432、2016年医疗安全（不良）事件类别分布图质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展重要事件类型柏拉图分析质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展重要事件类型柏拉图分析事件类型例数百分比累计百分比基础护理、跌倒、烧烫伤、医护安全、输血事件21925.03%25.03%导管操作事件、管路事件19822.63%47.66%药物事件、药物调剂分发错误事件19121.83%69.49%医疗器械事件、医疗设备事件869.83%79.32%方法/技术错误、治疗错误、医疗处置事件819.26%88.57%医疗技术检查事件、信息传递错误事件354.00%92.57%医疗沟通事件、伤害事件333.77%96.34%公共设施事件323.66%100.00%合计843100.00%质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展二、2016年医疗安全不良事件存在问题123主管部门审核意见填写不及时临床科室填写不完整，对于审核不通过的未修改隐瞒情节严重的医疗安全（不良）事件，无法真实、客观反映我院的医疗安全（不良）事件现状存在问题质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展三、整改建议主管部门审核责任人应及时审核并填写审核意见。加强培训和宣传教育，进一步提高全院职工对于无惩罚原则和隐瞒不报相关惩罚制度的认识。上报科室应完整填写不良事件登记表，及时完善审核未通过的，并根据重点时段、高频地点等因素定期总结分析，追踪整改效果。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展亳州市人民医院医疗安全（不良）事件与医疗缺陷管理规定•（一）医疗缺陷管理办公室•1.由质控中心兼具医疗缺陷管理办公室职能，负责全院《医疗缺陷与安全（不良）事件报告表》的审核、整理、反馈、分析和评价工作。•2.对于涉及多部门、多环节的和突出的、多发的医疗缺陷与安全（不良）事件，定期组织有关职能部门和相关专家召开医院安全会议，共同研究、讨论、分析，制定改进方法，落实奖励措施，以达到有效鼓励、持续警醒、落实规范、消除隐患的目的，确保全院医疗质量的持续改进。•（二）各职能部门•1.相关主管部门应对各科室上报的医疗缺陷与安全（不良）事件及时进行指导、处理，并安排专人实时跟踪有关报表，及时填写“主管部门意见”。•2.接到电话报告后及时调查、处理，必要时向分管院长汇报，防止事态扩大。•3.运用根因分析法调查分析事件发生原因、影响因素和管理环节等，制定改进措施，完善相关管理制度和规范，并督促相关科室及时整改落实，及时消除不良影响和风险因素。•（三）科室和医务人员•识别并主动报告各类医疗缺陷与安全（不良）事件，及时采取有效措施防止伤害扩大，必要时向上级有关部门报告，报告内容应当真实、完整、准确；定期对医疗缺陷与安全（不良）事件应及时总结、分析，落实改进措施。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展（一）为全面推进我院药械不良反应/事件报告的监测，医务部、药学部、质控中心定期组织相关人员对各科室的监测报告工作情况进行督查，达到监测报告的质量、数量双提高。（二）各相关科室凡发现的药械不良反应/事件，必须按照要求填写报告表，送达我院药品不良反应监测办公室，经专业人员审核后通过网络上报国家药品不良反应监测中心。（三）医院建立药品不良反应、医疗器械不良事件监测工作通报制度，每季度对报告任务的完成、进展情况进行一次通报。各科室报告任务完成情况将作为年终考核的重要指标之一，对排名前五位的通报表彰，对排名后五位的，全院通报批评，对连续两个季度未完成目标任务的，对其主要负责人进行约谈。亳州市人民医院关于加强药品不良反应可疑医疗器械不良事件化妆品不良反应监测工作的通知质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展医疗安全不良事件管理相关制度规定质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展医疗安全不良事件管理相关制度规定质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展完整A客观B真实有效C药品、医疗器械不良事件报告内容填写质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。药物不良反应：按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。医疗器械不良事件:是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展药物不良事件（配伍禁忌）案例事件经过：2016.7.617:04，我院神经内科护士更换液体时，调节滴速挤压茂菲氏滴管时，发现茂菲氏滴管下出现长约15㎝的暗红色絮状物。立即关闭调节器，更换输液器，通知值班医生。向家人解释并取得理解。事后分析：1、第一组0.9%NS100ml+依达拉奉30mg与第二组果糖注射液+血栓通300mg可能产生药物配伍禁忌，护士不知晓。2、护士对药物配伍禁忌相关知识缺乏。部门主管意见：1、科室加强药物知识的相关培训，提升护士药理知识；2、护士加药时严格遵守无菌原则、一药一针管；3、护士加强巡视，落实宣教。4、科室及时晨会传达，人人知晓。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展药物不良反应案例事件经过：2016-7-2消化内科一患者在输注5%GS250ml+vc3.0g+vb0.3g+kcl5ml过程中出现全身散在皮疹伴有痒感，遵医嘱予地米5mg静推，非那根25mg肌肉注射后红疹较前消退，痒感消失。事后分析：1、输液过程中严格询问患者主诉，如有不适及时停用。2、应详细了解患者有无药物过敏反应。部门主管意见：1、重视入院评估，了解患者一般情况，加强对过敏史的关注。2、输液时，护士加强巡视，注意观察用药反应，听取病人主诉。3、加强宣教，告知患者输液注意事项。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展医疗器械不良事件案例事件经过：2016-9-29呼吸内科二病区一患者15:45进行留置针穿刺后发现肝素帽漏液，立即予以更换肝素帽，事后检查发现肝素帽有裂痕。事后分析：1、穿刺前未检查留置针完好情况2、穿刺后未及时检查留置针使用情况部门主管意见：1、护士操作前后严格查对；2、科室加强一次性耗材管理；3、及时上报设备科。质控中心Qualitycontrolcenter以规范求质量以规范求质量以质量求安全以安全求信任以改进求发展