搜索
2013新版欧洲高血压指南的启迪湖南省人民医院欧柏青教授L.CN.GM.07.2013.1028高血压是全球瞩目的公共健康问题•2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险010002000300040005000600070008000高血压位居引起死亡的十大危险因素之首低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高危险因素相关死亡（以千为单位）WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压•2011英国NICE指南•ESH/ESC欧洲高血压管理指南2011•2009ESC指南再评价•2009日本高血压指南•中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新•2013ESH/ESC高血压管理指南2013200920102007•2012加拿大高血压指南2012•2013ADA糖尿病指南•2012KDIGO：CKD血压管理指南2013年高血压领域的新进展？何时启动降压治疗?（whenshuldyouinitiatetreatment？)目标血压？(Howlowshouldyougo?)如何联合治疗？（Howdoyougetthere?)2013ESH/ESC高血压管理指南更新要点•流调•诊断•评估•无症状靶器官损害•目标值•起始治疗•联合治疗•特殊情况下的治疗策略•老年患者推荐治疗的改变•顽固性高血压和新措施•高血压长期管理指南更新要点证据水平A源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记推荐级别使用建议的措辞级别I明确推荐/强烈建议级别II级别IIa应该考虑级别IIb可以考虑级别III不被推荐/反对新指南的推荐和证据评级，秉承了ESH/ESC指南建议指导而非规定的一贯风格,但建议更明确清晰，更便于指导实践诊断和干预目标值和血压控制评估与全面管理药物评价与选择目前使用以下三种方法评价血压水平1.诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准2.自我测量血压（自测血压）诊所血压的重要补充3.动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切动态血压和家庭自测血压家庭自测血压监测可发现更多隐匿性高血压JournalofHumanHypertension(2010)24,779–785家庭自测血压(HBPM)可发现隐匿性高血压隐匿性高血压与心血管事件风险增加有关，类似于高血压未控制早期达标均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”隐匿性高血压高血压正常血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-796隐匿性高血压患者预后更差隐匿性高血压占高血压患者的近10%35302520151050心血管事件（1000人/年）正常血压23/685白大衣高血压24/656未达标患者23/685隐匿性高血压236/3125JAmCollCardiol2005;46:508-5152013欧洲高血压管理指南：新增对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗的推荐较高CV风险：考虑增加药物治疗隐蔽性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIaC白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIbC推荐等级：IIaC正常高值不需启动药物治疗•多种方式，尽早诊断，准确诊断•明确诊断后，早干预，早达标，延缓疾病进展，获益更大启示一：诊断和干预诊断和干预目标值和血压控制评估与全面管理药物评价与选择基于循证证据，2013欧洲指南更新了血压目标值•几乎所有患者建议SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA•80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可＜140mmHg，体弱者根据耐受性调整•DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；•一般患者：140/90mmHg•高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg降压目标值新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于，目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析：高危患者最佳收缩压为130-139mmHg•研究者发现：将收缩压控制在130-139mmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。•而将收缩压进一步降至120-129mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。•若进一步降至110-119mmHg反而会使部分患者受到伤害。报告人：MichaelA.Weber博士adaptfrom中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月30.6%44.6%患者比例%达标*140/90mmHg*达标的血压目标值：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg•2010年发表的ChinaStatus数据，22城市92家三甲医院5086例高血压达标率30.6%*•54.1%的患者联合应用2种或两种以上降压药物降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.风险比（RR）≥140/90“降压达标，挽救生命”仍然是中国高血压治疗的主题！ACTION:长期血压达标比例越高，心脑血管事件发生率越低主要疗效终点*任何心血管事件**心肌梗死致残性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,201125%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(n=1419)≥75%(n=2830)长期血压达标次数的比例事件发生率事件发生率长期达标•全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术•**因CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中50%40%30%20%10%0%25%25-50%50-75%75%长期血压达标比例安慰剂硝苯地平控释片120/73121/74151/82154/85140/79141/80132/77132/78硝苯地平控释片组长期血压达标比例75%的患者比例高达40%以上EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011患者比例长期达标长期达标1、目标值虽上调，但中国大部分治疗的高血压病人血压仍高于140/90，心血管风险很高，“降压达标，挽救生命”仍是中国高血压防治的主题2、长期稳定的血压控制（长期达标）对减少事件至关重要启示二：目标值和血压控制长期达标（长期稳定的血压控制）诊断和干预目标值和血压控制评估与全面管理药物评价与选择2013欧洲指南更新风险因素评估2007版2013版再次强调：需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来评估总体心血管风险；•删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗•对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分更新：2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage•无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。•无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）•与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。•增加老年人“脉压60mmHg”•PWV＞12m/s改为＞10m/s•IMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标9758020406080100正常血压组1级高血压组高血压早期，血管已经开始病变JournalofHypertension2001,19:921-930入选的38名1级高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应*降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)绝大多数1级高血压患者已发生动脉结构和功能改变*最大乙酰胆碱反应：Ach诱发的内皮依赖性血管舒张反应，是检测血管内皮功能的经典指标。指南：早期干预血管病变可减少心血管事件的发生心血管病学进展.2011;32(3):318-323.动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)血管病变评估指标血管结构指标血管功能指标PWV脉压ABI内皮功能斑块容积IMTL/W血管病变指标与心脑血管事件发生正相关NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内中膜厚度的五分位数颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标卒中或心梗的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关血管结构指标血管功能指标PWV脉压尿酸内皮斑块容积IMTL/WIMT每千人年心梗或卒中比率（%）该研究纳入5858例患者，年龄65岁，采用高频超声检测颈总动脉和颈内动脉IMT，其中4478例在基线时无临床心血管病，人群中位随访期为6.2年。IMT和斑块是独立于血压的心血管事件预测因素2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010均强调：•颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件•对于颈动脉中膜增厚，指南推荐CCB适用，ACEI和ARB可能适用；对于颈动脉粥样硬化，CCB和ACEI均适用。•CCB和ACEI能更好延缓动脉粥样硬化进展。(推荐等级：IIaB)2006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEICCB更优与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006,37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究研究n基线IMT(μm)每年的变化(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-500