近年来典型事故案例分析1

中国石化股份有限公司齐鲁分公司近年来典型事故案例分析中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司安全环保处赵炯我们不希望任何人受到伤害习总书记：人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。中国石化股份有限公司齐鲁分公司中国石化股份有限公司齐鲁分公司近年来典型事故案例分析的主要内容一、近期国内发生的影响重特大事故及处理情况、事故的凸显特点；二、典型事故剖析；三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面经验及做法。中国石化股份有限公司齐鲁分公司（一）吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“６·３”特别重大火灾爆炸事故中国石化股份有限公司齐鲁分公司2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。中国石化股份有限公司齐鲁分公司1、直接原因：宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。中国石化股份有限公司齐鲁分公司造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。中国石化股份有限公司齐鲁分公司3、事故性质：经调查认定，是一起生产安全责任事故。这起事故是国务院批复进行结案最快的的事故。从发生到进行责任追究仅仅37天时间。2、间接原因：（1）宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（七个方面）。（2）公安消防部门履行消防监督管理职责不力（七个方面）。（3）建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(三个方面)。（4）安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位(二个方面)。（5）地方政府安全生产监管职责落实不力(三个方面)。中国石化股份有限公司齐鲁分公司根据调查事实和有关法律规章，对长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等１９人移送司法机关处理（还有资料是涉嫌犯罪的３５名责任人移送司法机关依法追究法律责任）。给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分，给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分，副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分；给予德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。4、对事故有关责任人员及责任单位的处理中国石化股份有限公司齐鲁分公司（二）河北省石家庄市赵县克尔化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故中国石化股份有限公司齐鲁分公司2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪(29人死亡）、46人受伤，直接经济损失3450万元。这起事故是近年危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。中国石化股份有限公司齐鲁分公司1、事故经过河北克尔化工有限公司一车间是生产硝酸胍粗品的车间。一车间共有8个反应釜，事发当日1-5号反应釜投用，6-8号反应釜停用。2012年2月28日8时交接班时，2、3、5号反应釜处于升温反应状态，1、4号反应釜为空釜状态。接班后，操作工对1、4号反应釜进行投料，1、4号反应釜处于升温反应状态。据目击人员事后描述，8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火。操作工使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并被扑灭，如此连续发生四至五次，历时约20分钟。9时04分06秒一车间发生剧烈爆炸。注：硝酸胍是生产硝基胍的原料，属于第5.1类危险化学品氧化剂，白色结晶粉末或颗粒，是有机强碱，强氧化性，加热至150℃分解爆炸。中国石化股份有限公司齐鲁分公司2、事故前的安全生产情况2011年10月，为提高产量，一车间主任将加热器导热油出口温度由215℃擅自调整提高至255℃，温度提高后，10月份和11月份硝酸胍产量分别为1069吨和1156吨，日最高产量曾达50吨左右（未提高温度前日产最高为25吨），并超出了装置设计能力达1倍。导热油出口温度提高后，生产中出现三次事故或异常状况。2011年10月28日，1号反应釜发生喷料爆燃事故，造成二层窗户玻璃被震坏；2011年11月23日下午，7号釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜还发生过釜内着火现象。对上述异常情况，该公司生产、技术、安全部门及主管领导均未深入分析查找事故原因，对油温调高至255℃未采取有效制止措施。此外，车间对每台反应釜内安装的温度计因使用不当造成的损坏未及时更换、维护、保养，缺少了对反应釜内温度指标的即时监控，为这次事故发生埋下了隐患。中国石化股份有限公司齐鲁分公司3、人员伤亡情况及事故性质石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到17具完整尸体，2具较完整但无法辨认身份的尸体，2块较大尸块，142块较碎的尸体残块。通过DNA检验，确定为25人的人体组织。经确认此次事故共造成25人死亡，4人失踪，46人受伤。其中，河北克尔化工有限公司19人，俞家岗建筑队2人，枣强县鑫华玻璃钢厂2人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司机2人。本次事故失踪4人，为克尔公司员工。“2．28”爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故。中国石化股份有限公司齐鲁分公司4、爆炸发生后现场情况一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。由于爆炸能量大，一车间一主体横梁（后经计算1.523吨重），在拉断两端8根直径20毫米的螺纹钢筋后，以抛物线形式被炸飞116.6米，后落至品控中心的化验室。一车间西侧，一辆卸硫酸的20立方米半挂罐车，被抛出17.89米，撞在二车间二层框架结构顶部后翻转坠下。二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损。东侧动力车间西墙被摧垮、控制间控制盘损毁严重，化验室破损严重。北侧相邻约60米的围墙被推倒。南侧六车间北侧墙体受损，整个厂区玻璃多被震碎。专家推算1号车间总体爆炸当量相当于6.05tTNT。中国石化股份有限公司齐鲁分公司5、直接原因：1号反应釜底部放料球阀（用导热油伴热）处导热油泄漏并多次自燃着火。当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解发生爆炸，继而引发堆放在车间一层与反应釜相邻的约6吨硝酸胍殉爆。中国石化股份有限公司齐鲁分公司（1）企业管理不严格，工艺指标执行不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产技术控制指标，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。6、事故发生的间接原因（2）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。6、事故发生的间接原因中国石化股份有限公司齐鲁分公司（3）车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。6、事故发生的间接原因（4）厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。6、事故发生的间接原因中国石化股份有限公司齐鲁分公司（5）车间未及时将包装成品搬离生产场所。事故当日，一号反应釜爆炸引发上个班生产堆放的约6吨硝酸胍殉爆，是造成事故后果严重、重大人员伤亡的主要原因。6、事故发生的间接原因（6）管理人员的配备，不能满足企业快速发展需要。技术、生产、设备等主要管理部门人员配备不足。安全隐患排查治理不认真。隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患。6、事故发生的间接原因中国石化股份有限公司齐鲁分公司（三）大连中石油国际储运公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故中国石化股份有限公司齐鲁分公司2010年7月16日晚上18时许，位于大连市大窑湾保税港区的中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，造成大量原油泄漏，火灾持续15小时，事故造成103#（10万m3）原油罐、泵房及输油管道严重损坏，造成1名作业人员失踪，一名消防员牺牲。事故人员伤亡不大，环境破坏及波及范围大，对行业造成社会影响比较恶劣。中国石化股份有限公司齐鲁分公司1、事故经过新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司原油罐区输油管道上进行加脱H2S剂加剂作业。所添加的原油脱H2S剂由辉盛达公司生产。中国石化股份有限公司齐鲁分公司7月15日15时45分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中加注脱硫剂。由于各种原因祥诚公司20：00开始加剂（晚加4:15分钟）。7月16日13时，“宇宙宝石”油轮停泵，开始扫舱作业，20分钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行加剂作业。7月16日18:00时，加剂作业完成。18:02时2#输油管道发生爆炸起火，引燃103#原油储罐。电力系统破坏，消防系统失灵，罐区阀门不能关闭。7月17日凌晨，地面流淌原油通过排水流入海域造成环境破坏。中国石化股份有限公司齐鲁分公司（2、事故发生的关键节点及参数A、自2009年进口委内瑞拉原油由于硫化氢含量高，委托瑞士SGS公司进行脱出硫化氢处理，主要活性成分是有机胺类。因供货周期原因改用天津辉盛达公司生产的“HD-原有硫化氢脱除剂“。B、活性成分发生变化，由原来的有机胺类变成双氧水，注意距离停止输油已达5小时后，加剂仍然在进行加剂量达22.6吨（设计加入浓度为600ppm）。C、加注点为2#原油管道上排气阀只是在检修、清洗情况下使用，设计时未考虑作为加注点使用。该设施为临时设施，临时堆放在泵房外面，加注泵为柱塞泵，橡胶管与排气阀连接。