弱视的诊断和治疗共识学习

弱视的诊断和治疗的共识王忠浩中山大学中山眼科中心斜弱视专科2016.6.23国内弱视诊疗的专家共识弱视定义、分类、疗效评价标准及斜视分类(1987中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组)2013年眼科临床指南（弱视分册）(preferredpracticepattern，PPP)美国眼科学会(AmericanAcademyofOphthalmology，AAO)弱视是一种发育性眼病人的视觉发育敏感期为0~12岁人的视觉发育关键期为0～3岁一、弱视的定义和诊断2011年视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。•1996年•凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视。不同年龄儿童视力的正常值下限年龄在3～5岁儿童视力的正常值下限为0.56岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。弱视的分类1.斜视性弱视：单眼性斜视形成的弱视。2.屈光参差性弱视：双眼远视性球镜屈光度数相差1.50DS，或柱镜屈光度数相差1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。弱视的分类3.屈光不正性弱视：多发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视性屈光度数≥5.00Ds、散光度数≥2.00Dc，可增加产生弱视的危险性，一般在配戴屈光不正矫正眼镜3-6个月后确诊。4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视，可为单眼或双眼，单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。弱视程度的分级1.轻度弱视:矫正视力为0.8～0.6;2.中度弱视:矫正视力为0.5～0.2;3.重度弱视:矫正视力≤0.1;弱视治疗疗效评价标准1.无效:视力退步、不变或提高仅1行;2.进步:视力提高2行或2行以上;3.基本痊愈:矫正视力提高至0.9或以上;4.痊愈:经过3年随访,视力仍保持正常;5.若有条件可同时接受其他视功能训练,以求建立双眼单视功能（另述）。大约四分之一弱视治疗成功儿童可在停止治疗的第1年内复发。二、对婴幼儿视力异常的筛查婴幼儿的视力0～2个月可偶见注视和追随目标现象以及出现急动性扫视样运动2-6个月注视性质为中心注视并出现追随运动和视动性眼球震颤6个月～2岁具有准确的平滑追随运动3岁时视力可达到0.5及以上，Snellen视力表两眼视力相差不超过2行对婴幼儿视力异常的筛查建议分3个阶段：Ⅰ阶段为0～1.5个月重点为ROP，建议对出生体重2000g的早产儿和低出生体重儿应列为强制筛查对象；Ⅱ阶段为1.5～6个月斜视及先天性眼病，建议所有婴幼儿均应接受筛查Ⅲ阶段为6个月～3岁。重点为斜视、弱视、高度屈光不正、屈光参差及RB，建议所有婴幼儿均应接受筛查筛查次数Ⅰ阶段：筛查1次Ⅱ阶段：可在3个月、6个月各筛查1次Ⅲ阶段：可分别在1、2、3周岁各筛查1次。0-3岁总的筛查次数为6次筛查技术与方法一是视力评估，二是危险因素的筛查1.定量的视力测试：选择性观看视动性眼震视觉诱发电位等对于筛查而言是不合适2.视力的定性检查方法（重点）视力的定性检查方法遮盖法主导眼法拣豆法光照反应瞬目反射红球试验危险因素的检查方法（1)眼外观检查观察眼睑有无下垂、缺损、肿物，是否遮盖瞳孔，两眼大小是否对称；结膜囊有无分泌物；角膜是否透明；瞳孔是否居中、形圆、两眼对称、黑色外观；(2)眼位检查（另述）采用角膜映光加遮盖试验；是否为交替性斜视(3)眼球运动检查（另述）于儿童正前方，分别向上、下、左、右慢速移动视标。正常儿童两眼注视视标时，能够同时同方向平稳移动；晶状体的混浊形态和位置特殊，可引起弱视绕核性白内障核性白内障前极白内障后极白内障正常的晶状体晶状体的混浊形态和位置特殊，可引起弱视危险因素的检查方法(4)眼底检查对于有ROP高危因素的婴幼儿应到眼科机构或妇幼保健机构接受详细的眼底镜或数字眼底照相检查一。(5)屈光状态检查屈光参差或高度远视性屈光不正是弱视的重要危险因素。l％的环戊酮滴眼液通常可以在年龄大于6个月的婴儿中应用。三、弱视的治疗弱视的治疗1.弱视治疗有效性的年龄无论患者的年龄大小，包括年长的儿童，都应当对儿童提供治疗的尝试，近年来关于视觉发育可塑性和关键期的新认识2.弱视的治疗策略包括3个方面消除形觉剥夺的原因矫正在视觉上有意义的屈光不正通过遮盖对侧眼来促进弱视眼的使用弱视的治疗光学矫正：单独治疗屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童的视力。双眼屈光性弱视儿童的视力在单独屈光不正矫正后也可产生实质性提高遮盖在较年长和十多岁的儿童中，遮盖可以是有效的，尤其对于以前没有进行过治疗者。大多数中度弱视儿童对由每天至少2h的遮盖或周末滴用阿托品组成的起始治疗有反应弱视的治疗药物压抑在3～10岁儿童中对非弱视眼或对侧眼滴用1％阿托品滴眼液是治疗轻度至中度弱视的有效方法光学压抑Bangerter滤镜治疗中度弱视，遮盖与Bangerter滤镜对提高视力有相似的作用手术治疗弱视的原因针刺、视觉治疗PEDIG弱视的经典研究小儿眼病研究者组(PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup，PEDIG)1.相似的疗效：•阿托品与遮盖相同•遮盖2小时/每天与4小时/每天相同•4小时/每天与全天遮盖相同•每天1次阿托品与周末使用相同PEDIG弱视的经典研究2.大龄弱视的治疗（7-17岁）有效：半年内视力提高2行24%的患者对单纯戴镜有效（7-12岁53%，13-17岁25%）47%的患者遮盖治疗有效，初次治疗者疗效明显3.弱视的复发24%患者在治疗中止后复发，通常发生在中止治疗后13周弱视治疗应当逐渐减量，以防止复发三、弱视的视觉训练（单眼）1.非中心注视的矫正同心圆图案的眼底镜投射到眼底，让患者注视同心圆中心，观察患者黄斑中心凹所在的位置，确定患者的注视性质。0－1度黄斑中心凹注视1－3度旁中心凹注视3－5度黄斑注视5度周边注视Haidinger刷原理海丁格刷疗法适用于旁中心注视纠正至3°以内的非中心注视患儿。黄斑叶黄素：当它的长轴和偏振光振动方向平行，叶黄素将会吸收射入光线中的蓝光。垂直白色偏振光以黄色（互补色）投射在视网膜感光细胞上。后像治疗后像镜光源中心有一个圆形的黑色片遮住黄斑中心凹3°范围内的视网膜，炫耀黄斑中心凹3°以外的视网膜，使异位注视点抑制，相对的可逐渐提高中心凹的注视能力，使非中心注视逐步转移为中心注视。2.经典的CAM视觉刺激刺刺视觉系统中不同空间频率和角度的神经元细胞视觉刺激训练(不同空间、方向、图形、旋转、闪烁、色彩)3.视觉信息刺激各种不同背景的刺激结合前景上不同的精细目力训练游戏如：精细描点游戏，用鼠标逐一点击这些小点4.氦氖激光原理：利用小功率的氦氖激光照射黄斑部，促进黄斑部的血液循环，提高弱视眼黄斑中心凹视锥细胞的功能。特点：激光能量小时起刺激作用，能量大时起抑制作用；生物刺激的累积效应；生物刺激作用呈抛物线特征。一个疗程不宜超过20d，重复治疗要间隔半年以上。5.闪烁红光原理：有效的兴奋视觉系统各水平的神经元.加强中心凹锥体和黄斑皮质系统的功能,恢复中心凹的视觉生理优势，提高视力。特点：斜视性弱视的疗效较差疗效旁中心注视有关既可以提高视力,又可以转变注视性质四、弱视的视训练（双眼）弱视的双眼视训练同时视训练融合训练立体视训练知觉学习训练脱抑制的训练融合训练的传统方法传统融合训练(静态图形的光学、机械装置)双眼分视状态的方法偏振光眼镜红绿眼镜双眼分视状态下的同时视与融合训练左上：框套动物游戏，需要移动方框把各种动物套进去右上：反弹球游戏左下：是判断外周和中间图形哪个远近右下：是判断小圆圈在十字架的上下左右哪个方向上同时视训练融合训练双眼分视状态下的同时视与融合训练TheI-BiTsystem快门式3D眼镜通过与显示屏双眼不同画面的同步切换，两只眼睛看到不同画面Interactivebinoculartreatment(I-BiT)foramblyopia:resultsofapilotstudyof3Dshutterglassessystem.Eye(Lond).2013Sep;27(9):1077-83.iPodTouch表面贴光栅透镜，使双眼看到不同的游戏画面左眼右眼Agameplatformfortreatmentofamblyopia.IEEETransNeuralSystRehabilEng.2011Jun;19(3):280-9.裸眼3D技术-光栅透镜双眼分视状态下的立体视训练戴红蓝分视眼镜CABDA:类似5字棋游戏，把同一深度的5个棋子连移动到同一行上B:按从近到远的顺序依次点击这些瓶子或物体。C:把在同一深度的同一物体连成3个D:判断随机点中看到的是左侧的哪一幅图，并点击左侧图形。计算机辅助弱视知觉学习训练注视训练追随训练扫视训练训练定像、定位、识别、追随、搜寻有关的技能,促进视觉运用能力的提高注视训练-蜂窝消数字：蜂窝是一直在旋转的，请按从小到大的顺序点击蜂窝中的数字，以将它们全部消掉。视觉追随-反弹球：鼠标移动控制木板移动，接住落下的反弹球来打上方的方块，训练眼睛追随运动。扫视训练-找不同字符：在众多字符中把唯一不同的字符找出来，并用鼠标点击。Adichopticcustom-madeactionvideogameasatreatmentforadultamblyopia（分视定制视频游戏治疗成人弱）perceptuallearning(知觉学习),videogameplay（视频游戏）,dichoptictraining（分视训练）VisionResearch114(2015)173–187JAAPOS2015;19:401-405Dichopticmovieviewingtreatschildhoodamblyopia双眼视觉计算机游戏活动治疗弱视的研究StudyofBinocularComputerActivitiesforTreatmentofAmblyopia2014年9月15日启动儿童眼病研究学组（PEDIG)研究目的：1.比较每天1小时双眼视游戏（至少4天/周）与每天遮盖2小时，治疗5-13岁儿童弱视的疗效---非劣效性研究2.比较每天1小时双眼视游戏（至少4天/周）与每天遮盖2小时，治疗13-17岁儿童弱视的疗效---优效性研究目前正在进行中……双眼视觉计算机游戏活动治疗弱视的研究1.Binocularversusstandardocclusionorblurringtreatmentforunilateralamblyopiainchildrenagedthreetoeightyears.CochraneDatabaseSystRev.2015Aug11;8:CD011347.“……Currentlytherearenoclinicaltrialsofferingstandardisedevidenceofthesafetyandeffectivenessofbinoculartreatments,butresultsfromnon-controlledcohortstudiesareencouraging.FutureresearchshouldbeconductedintheformofRCTs……”2.JAAPOS2015;19:1-2.……Areweready,then,toabandontheburdenofforcedmonocularocclusioninfavorofencouragingouryoungpatientstoplaybinocularvideogamesontheirtabletcomputers?Unfortunately,no,wearenot—notjustyet,anyw