2018老年人感染

老年人感染讲授目的和要求掌握老年感染性疾病的特点、常见的老年感染性疾病及老年人抗感染药物的使用原则。熟悉老年人感染的常见细菌以及综合治疗。了解老年人免疫功能的变化、老年人感染常见耐药致病菌及治疗。老年人的免疫功能变化与感染老年人更易罹患多种感染性疾病原因:环境暴露的增加伴随增龄而导致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能变化(重要作用)衰老主要影响获得性免疫，尤其是细胞免疫;体液免疫的改变主要是由于细胞免疫改变的结果。免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑肿瘤↑带状疱疹二感染疾病特点及临床特征1感染机会增多例如：男性70岁，女性60岁，菌尿症可达20％；胃肠道感染2感染的临床症状复杂和不典型“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联症二感染疾病特点及临床特征3.易出现意识障碍4容易发生多脏器功能衰竭---存在多种慢性病，一旦发生较为严重的感染，容易发生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE二感染疾病特点及临床特征5.易水电解质紊乱二感染疾病特点及临床特征6.病情发展速度快，易恶化二感染疾病特点及临床特征7.对治疗反应不同二感染疾病特点及临床特征8.老年人常见感染及病原菌以G-杆菌为主，其次为球菌常见的老年感染性疾病一肺部感染占老年感染性疾病的60％左右,病死率高，≥80岁老年人肺部感染为第一死因原因：全身及局部免疫力的下降；肺顺应性下降，造成细菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易发生误吸等等。新加坡前总理李光耀，因肺炎病逝，享年91岁。赵一荻，因肺炎病逝，享年88岁。临床表现不典型：无咳、嗽痰、发热胸痛。呼吸困难、精神恍惚谵妄、生活不能自理、乏力、纳差、尿失禁。X检查也不典型。1老年人肺部感染临床特点(1)老年肺炎临床表现常不典型A.症状：发热、咳嗽、胸痛可不明显，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现;B.体征：注意肺部罗音的判断(2)x线胸片改变不典型肺部出现新的浸润灶即可作出诊断。注意动态比较。入院时入院24h后(3)实验室检查欠典型血常规的结果与病情严重程度不一定吻合。注意留取病原学标本：痰培养，痰涂片，血培养。(4)并发症多，病情发展快对病情的发展要有预见性，争取医疗上的主动。并发症发生率约60%。(5)收住呼吸重症监护病房（RICU）①无力咳痰，需气管插管②呼吸衰竭，需机械通气③合并严重心律失常，急性肺水肿或感染性休克④严重意识障碍或昏迷⑤合并消化道大出血⑥肾衰竭或多脏器功能衰竭2老年人肺部感染常见病原体院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。常见病原菌：G-菌及厌氧菌为主；其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的G-杆菌逐渐升高。2老年人肺部感染常见病原体病原学复杂，根据患病地点，有无基础疾病等因素则病原学不同。（1）社区获得性感染中，以G+菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以G-菌多见，不可忽视非典型病原体。（2）合并基础疾病的社区感染或院内感染中，以G-菌及厌氧菌为主的复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多。（3）真菌感染3老年人肺部感染的治疗早期(8小时内)、足量、联合、规范用药经验性抗菌治疗方案的选择：第三代头孢菌素；加β-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素；抗厌氧菌感染严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“降阶梯式”治疗方案一步到位、重拳出击，起始治疗使用最佳广谱抗生素强有力的联合用药：兼顾抗厌氧菌、抗真菌高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则，迅速控制感染抗生素的选择①G-菌感染：第三、四代头孢菌素；联合应用β-内酰胺酶抑制剂；新氟喹诺酮类②G+与G-菌混合感染：碳青霉烯类抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽类抗生素④厌氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑全身综合性治疗①注意解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素②补充营养和水分③协助排痰④注意基础疾病的治疗⑤避免应用强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂⑥注意电解质紊乱及酸碱平衡⑦指导患者及家属正确的进食方法，防止误吸⑧注意口腔清洁卫生预防1.流感疫苗2.肺炎球菌荚膜多糖疫苗二老年人尿路感染65岁女性尿路感染患病率为15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70岁男性患病率约3-4%，70岁以后可达20%以上。无论男女，久病卧床尿路感染发病率几乎占50%；老年尿路感染中约60%属于医院内感染。主要原因：全身及局部免疫功能低下；尿液引流不畅；膀胱输尿管反流；④接受导尿或留置导尿管；⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏病等；⑥生理性喝感觉减退，饮水量减少，致尿道不能及时“冲洗”；⑦上呼吸道感染引起血行感染。老年人尿路感染的主要致病菌株:绝大多数是由细菌上行感染引起---最主要途径引起老年人泌尿系统感染的细菌多为条件致病菌，尿培养的病原菌以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌始终占据感染菌株首位临床特点：症状不典型：畏寒、发热、下腹不适、腰部酸痛、食欲减退等肾外的非特异症状；乏力、头晕或意识恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留为表现，尿路刺激征不明显实验室检查尿常规细菌学检查--关键泌尿系超声检查防治措施：①查明尿路感染的易感因素：结石、肿瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。②去除复杂因素后，采用较长疗程的抗生素(4周或6周)，以达到彻底清除细菌的目的。③无症状性菌尿可不予抗菌治疗，因为成功率不高且易复发。如菌尿持续存在或长期停留导尿管者，可选用对耐药菌株有效的抗菌药治疗1-2周④增加患者的饮水量，充分水化。⑤严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间⑥增加老年患者的机体抵抗力，积极治疗老年患者原发疾病⑦老年妇女频繁发作的尿路感染，可局部试用少量雌激素，对恢复下尿路的生理状态可能有益三老年人真菌感染（一）病原学白色念珠菌为院内真菌感染的主要致病菌；侵袭性曲霉菌病有渐增多趋势；（三）老年人真菌感染机会性感染.年龄、长时间住院、慢性病、医源性（操作、抗菌素、激素、化疗）（三）真菌感染的诊断1．病原体检查是真菌病诊断的最重要依据：老年患者在使用广谱抗生素2周以上均应常规送痰做真菌检查(涂片和培养)，至少连续3次，如3次痰真菌培养阳性，菌种相同时，结合病史，真菌感染诊断可以成立。2．影像学检查有助于诊断1．抗真菌药物治疗早期治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的关键，但确诊十分困难通过综合分析患者临床、影像学表现及实验室检测结果，对高度可能真菌感染患者给予抢先治疗首选广谱长效、在痰液中浓度高的药物氟康唑：第三代唑类抗真菌药，对非白念珠菌效果较差。不良反应轻，发生率为16％，主要有恶心、腹痛、胃肠胀气、肝酶升高等。对人类肝毒性小伊曲康唑：抗菌谱比氟康唑更广，除毛霉菌外，对其他真菌感染的有效率80%以上，不良反应低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵袭性曲霉菌病两性霉素B：隐球菌、毛霉菌及曲菌侵袭性感染的经典治疗药物，但用于老年患者，几乎每例均出现不同程度的肾毒性两性霉素B脂质体毒副作用明显减少严重的毛霉菌及曲菌侵袭性感染和伴有脑膜炎的新型隐球菌感染，推荐用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗卡泊芬净：对耐药的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有较好抗菌作用，但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、接合菌亚纲等真菌均无抗菌作用。适应证为侵袭性曲霉病与念珠菌病。对氟康唑、两性霉素B和氟胞嘧啶无效及不能耐受的曲霉病可使用该药。对念珠菌感染优于两性霉素B，不良反应发生率则明显低于两性霉素B。2．控制基础疾患和诱发因素杜绝滥用抗生素3．综合治疗注意全身状况和器官功能的调查注意肠外营养的补充免疫增强药物（一）抗感染药物的使用原则及注意事项1.应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染。2.注意事项：确立正确诊断最好使用杀菌剂一般主张联合用药④根据老年人的体质情况，注意调整给药方案⑤用药途径⑥注意肾毒性、肝损害⑦注意不良反应及相互作用⑧防止二重感染⑨重视病人以往用药史及药物过敏史，严防药物不良反应⑩一般不主张一开始就使用高档抗菌药物（一则容易引起二重感染，二则加重病人的经济负担）五抗感染药物在老年感染性疾病中的应用（二）老年人感染的常见细菌1.G-杆菌：占60-70%2.耐药的G+球菌感染：常见的有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性的溶血性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌、肺炎链球菌等。老年人感染常见耐药致病菌及治疗1耐青霉素的肺炎链球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：若肺炎链球菌对青霉素的MIC≤2mg／L，可选用大剂量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果MIC≥4mg／L，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首选万古霉素或去甲万古霉素，感染严重病例，单用如治疗效果不够满意者宜加用利福平，或根据药敏结果加用喹诺酮类。3耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：首选万古霉素；替考拉宁亦属糖肽类抗生素，其抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相似，而不良反应较万古霉素为低4产超广谱β-内酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)的细菌：对所有确认产ESBLs的菌株应当报告为耐所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南。首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素。β-内酰胺类抗生素／酶抑制剂．如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等如果体外试验敏感，也有较好疗效。控制措施包括防止交叉感染和严格限制第3代头孢菌素的使用5产头孢菌素酶(AmpC酶)的细菌：碳青霉烯类与第4代头孢菌素有效。如果细菌同时产AmpC酶和ESBLs，则只有选用碳青酶烯类才有较好效果6铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星;或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类／大环内酯类7嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasmahophilia)对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素均有一定抗药性，亚胺培南／西司他丁、头孢曲松耐药率l0O％复方新诺明、替卡西林／棒酸等可作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物。严重感染时还可考虑联合用药．替卡西林／棒酸+复方磺胺甲恶唑联合治疗有效率达8O％以上8不动杆菌属(acinetobacterspecies)对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素耐药率均较高，碳青霉烯类抗生素(美洛培南、亚胺培南)高度敏感，其次是头孢哌酮／舒巴坦。9万古霉素耐药菌（1）耐万古霉素的MRSA菌株（2）耐万古霉素的肠球菌菌株将万古霉素与氨基糖甙类药物联合应用，其次是使用壁霉素等替代治疗耐万古霉素的菌株的窄谱抗生素主要有：恶唑烷酮类（Oxazocidiones）如利奈唑烷（Linezolid，或称Zyvox）;链阳菌素类即达福普汀（dalfopristin）/喹努普丁（quinupristin）;脂肽类抗生素Daptomycin；酮大环内酯类（Ketolide）Telithromycin谢谢