挤压伤的诊断及处理原则

挤压伤的诊断及处理原则定义•挤压伤是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高为特征的一类疾病。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。病因•四肢创伤•肢体受重压•血管损伤后肢体缺血坏死•身体自压•烧伤•医源性损伤一类为处置失当另一类为治疗措施的并发症发病机制挤压伤及挤压综合征的病理基础为缺血、再灌注损伤。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏死为基本病理变化，继而组织间隙出血、水肿，筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后，组织发生再灌注损伤，最后导致急性肾功能衰竭。肌肉缺血时间对病程的影响缺血２－４小时便发生肌肉功能障碍。正常体温条件下，肌肉完全缺血６小时，肌细胞便出现坏死。因此，当肌肉持续受压６小时以上时，即便没有挤压伤，也会出现缺血性损伤。肌肉缺血４－８小时，即可发现明显的肌红蛋白尿，循环恢复３小时后达最高峰，可持续１２小时。肢体持续缺血１２小时以上，神经、肌肉发生不可逆性病理损害。病理解剖学变化•皮肤挤压部位的皮肤紧张、发亮•肌肉受挤压的肌肉挫伤、淤血•血管毛细血管广泛损伤，管壁内皮破损，平滑肌纤维断裂•神经筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血，范围与肌肉损伤范围一致•肾脏发生挤压综合征时，肾脏肿大，肾切面皮质苍白、潮湿、发亮、增厚，髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾单位及间质均有充血、水肿和渗出•其他脏器的病理变化主要表现为脏器组织细胞间质水肿、弥散性小出血灶•挤压综合征还可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出现相应的全身与局部脏器的病理变化病理生理变化•代谢性酸中毒由于肾功能障碍，酸性代谢产物排出受阻，在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时，血液PH值下降，出现代谢性酸中毒•细胞代谢障碍挤压综合征时，维持细胞膜电位的“钠泵”功能障碍，影响细胞内、外离子的转运，细胞内水钠离子、氯离子增加，钾离子由细胞内漏出•能量代谢障碍蛋白质不断分解高血糖症•高血钾挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子，肾功能障碍时，钾排出受阻，出现高钾血症•高血磷•氮质血症组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正常由肾脏排泄，潴留于血中产生中毒症状，严重者BUN上升迅速可达25mmol/24h挤压伤的诊断•病史：患者有肢体、躯干受重物挤压或其他可能导致肢体缺血因素的病史。临床表现：1、症状疼痛和活动障碍是其主要症状。2、体征肿胀、压痛、及肢体被动牵拉痛是本综合症重要体征。（1）肢体肿胀是最早的体征。（2）受伤部位及其周围压痛是组织缺血的重要体征。（3）肢体末端皮肤颜色大多正常，但脉搏常减弱。挤压伤的诊断挤压伤的诊断挤压伤的临床观察要点对有明确外伤史的患者，我们应从以下几方面来观察。1、局部肿胀情况。2、皮肤的颜色及温度。3、肌张力情况。4、动脉搏动情况。5、远端感觉情况。处理原则•早期诊断，及时、妥善处理局部挤压伤，•有效地防治休克、急性肾功能衰竭及其并发症。尽管挤压伤及挤压综合征的救治水平不断提高，但是急性肾功能衰竭的死亡率仍高达40%～50%。因此，早期诊断、早期治疗，防止急性肾功能衰竭极其并发症的发生、发展，具有十分重要的临床意义。现场急救与早期处理•抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间积极抢救患者，尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤。力争早期解除重物的压迫，减少挤压综合征发生的机会。•伤肢应制动，尤其对尚能行动的患者，尽量减少伤肢活动。疑有骨折时，予以超关节夹板临时固定，避免加重损伤，同时便于搬运伤员。伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度，冬天应注意保暖，防止冻伤。现场急救与早期处理•伤肢严禁抬高、按摩、热敷。•开放性伤口应妥善包扎，有活动性出血者应止血，但避免用加压绷带，更不能用止血带（有大血管断裂时例外）。•为了缓解患者紧张情绪和受伤部位的疼痛，在无禁忌症的情况下，可给予适量的镇静、止痛药物。挤压伤的局部处理伤肢挤压部位肿胀不明显，远端无明显血运障碍和功能影响时，可暂时制动肢体，密切观察。如果挤压部位迅速肿胀，远端肢体血运障碍时，应早期切开筋膜腔，充分减压。抗生素的应用全身感染及其并发症是挤压综合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由肾脏排泄的，有的对肾脏有毒性。因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的药物。一般可选用1～2种广谱抗生素，宜2～3种联合使用。氨基糖甙类抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低肾脏肌酐清除率；新型青霉素I、先锋霉素、万古霉素、磺胺类及二性霉素B对肾脏功能都有一定的影响。预后挤压伤、挤压综合征的预后取决于早期治疗的效果。早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭合或植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。谢谢大家！！！