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股骨颈骨折Fractureoffemoralneck一、概述定义：指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。是一种常见于老年人的损伤，但也可见于中年和儿童。损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导致股骨颈，引起断裂。因为老年病人的骨骼骨质疏松，只需很小的扭转暴力，就能引起骨折。中青年病人，就需要强大的暴力才会引起骨折，骨折移位、血运损伤均很严重，故骨折不愈合的机会较多。股骨颈骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的3.6~6%，随着人类寿命的延长，发病率有增加的趋势。二、解剖概要1.颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线形成的一个角度。正常范围是：110~140°平均127°＞127（140）°称为髋外翻＜127（110）°称为髋内翻2.前倾角：股骨颈的长轴与股骨干的额状面形成的一个角度。在儿童的成长过程中，它随年龄的增长而逐渐减小，在成人，约为12~15°3.血液供应：成人股骨头的血液供应有三个来源：①股骨头圆韧带的小凹动脉②股骨干的滋养动脉的升支③旋股内、外侧动脉的分支，尤其是旋股内侧动脉，它起自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分成三组血管（骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺端下侧动脉）进入股骨头，供应股骨头内侧、外侧大部分区域，是股骨头血运的主要来源。当股骨颈骨折时，尤其是头下型骨折，该动脉易受到损伤，从而导致股骨头坏死。三、分类1.按骨折线的部位：头下、经颈、基底头下骨折时，旋股内侧动脉分支受伤最重，因而股骨头的血液供应影响也最大，而基底骨折，由于骨折处的血液供应影响最小，故骨折较易愈合。2.按X线表现：按X线片上Pauwels角的大小分为内收骨折和外展骨折。Pauwels角是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度，内收Pauwels＞50°外展Pauwels＜30°该角越大，骨折处剪切应力越大，骨折越不稳定，内收骨折为不稳定骨折，而外展骨折为稳定骨折。3.按骨折移位移位程度：也称Garden分类，分成四型Ⅰ型：不完全骨折；Ⅱ型：完全骨折无移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位；Ⅳ型：完全骨折，完全移位。分类的意义在于指导治疗，不同类型的骨折可选择不同的治疗方法，预后亦不一样。四、临床表现与诊断㈠、不完全骨折，无移位的骨折GardenⅠⅡ型伤员往往仅感到髂部疼痛，尚能站立行走，无明显畸形，易被误诊而不能获得治疗。如果再遇到外力即可造成完全骨折和骨折移位。因此，凡遇老年人跌倒、髋部受伤且疼痛者，均应首先考虑有无股骨颈骨折，而不能被伤员尚能行走所麻痹。㈡、移位的完全骨折GardenⅢⅣ型•症状：伤后患髋疼痛，活动时加重，不能坐起和站立，髋关节运动障碍。•临床体征：畸形：患肢呈外旋45~60°畸形压痛叩击痛：腹股沟中点下方压痛，叩击大转子和足跟（轴向叩击痛），髋部感到冲击痛。功能障碍：患肢缩短：由于骨折后发生移位，大转子上移所致。•患肢缩短2cm，测量髂前上棘至内踝的距离，两侧比较。•股骨大转子顶点在Nelaton氏线之上：检查方法：患者取侧卧位，髂前上棘至坐骨结节作一连线叫做Nelaton氏线，检查大转子顶点与该线的关系，正常情况下，顶点位于该线之下。•Bryant三角底边缩短：检查方法是患者取仰卧位，睡平，以髂骨上棘至股骨大转子顶点划一连线作为三角形的斜边，沿股骨大转子顶点和股骨纵轴划一连线与床面平行作为三角形底边，再由髂前上棘向底边划一垂直线形成三角，正常时底边为5cm，股骨颈骨折时＜5cm。•X线检查：最终靠X线确诊，髋关节正、侧位片检查进一步明确骨折类型以及稳定性，根据Pauwels角的大小分为三型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型30~70°，Ⅲ型＞70°，角度越大，剪切应力越大，骨折也越不稳定。•CT:•应提出注意的是：不完全骨折和无移位的骨折，在伤后立即拍摄的X线片上，可以看不见骨折线，约2~3周骨折部骨质出现吸收时，骨折线才会清晰显示出来。因此，凡临床上怀疑股骨颈骨折的，X片虽未显示，也应按骨折处理，3周后再拍片复查，以免发生误诊而耽误治疗，处理不好，甚至会引起不必要的医疗纠纷。五、治疗目前，均认为该骨折是难治性骨折之一。治疗方法多种多样，各有特点。临床上，应根据患者的具体情况，骨折的不同类型，选择最合理的治疗方案，尽可能的减少骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。主要根据按骨折线部位分类和Garden分型治疗㈠、非手术治疗患者卧床，患肢持续性皮牵引或骨牵引6~8周，适用于GradenⅠ、Ⅱ型；年龄过大，全身情况差，或合并有心、肺、肾、肝等功能障碍者。㈡、手术治疗：•是股骨颈骨折治疗的主要手段，手术方法较多。1.电视X线下闭合复合，内固定复位后电视X线引导下，于大转子下打入内固定，内固定器械有螺纹针、空心螺钉、记忆合金钉，如应用多根螺针，可不作切口，这是一种有限手术，具有损伤小、病人痛苦小的优点。适用于外展骨折、基底骨折及低位经颈骨折。2.切开复位，内固定：常规先作皮牵引或胫骨结节骨牵引，7~10天内进行手术，目前许多专家主张早期手术，力争7天内手术，这有利于骨折后血运的尽快恢复。适用于内收型骨折，有移位的经颈和基底骨折。3.切开复位，内固定加植骨术即在前面手术完成后，再作一个植骨术，就是在股骨颈上开一个槽，肌蒂的骨瓣和带血管蒂的骨瓣植入股骨颈所开槽内，以达到改善股骨颈的血运，促进骨折愈合的目的。适用于年龄50岁以下的头下型骨折，有明显移位和股骨头旋转者，陈旧性骨折和已发生骨折不愈合者。4.人工关节置换术单髋、全髋适用于全身情况尚好的年龄在65岁以上的股骨颈头下骨折，有明显移位或股骨头有旋转者，因这种情况发生股骨头缺血性坏死机会较多，骨折不易愈合。手术后3~4周即可下床锻炼。人工关节应用的新进展：因为人工股骨头与本身髋臼组织是两种截然不同的组织，缺乏相容性，行走时可导致髋臼磨损，引起疼痛，加上老年人常伴有髋关节退变，故股骨头置换只适用于活动量极少的或长期坐轮椅的部分股骨颈骨折患者，常规情况下，不论是新鲜还是陈旧骨折，均主张行全髋关节置换。