神经 外科专科查体

神经外科专科查体神经外科2016神经外科专科查体神经精神状况颅神经运动系统感觉系统神经反射脑膜刺激征及植物神经系统共济运动功能检查检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。基本工具叩诊锤256HZ音叉眼底镜视力卡片棉签肥皂病人和医师的准备病人和医师的准备洗手沟通与评估神经精神状态检查•首先要评估病人能否配合检查；对一个注意力缺失的病人是无法进一步作正确的测试的。•若怀疑病人有认知功能的减退,应作完整的简易精神状态检查。•如果是一个孤立的症状,提示诈病可能。•病人对疾病的领悟力,以及其知识库,都应加以评估,虽然有些反应可能会受到教育程度的影响。还应对病人的情感与情绪进行评定。1.意识状态是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：①清醒：病人意识清楚。②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。③昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。④昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒。浅昏迷对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。中昏迷重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。深昏迷对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱6呼唤睁眼3回答错误4定位5刺痛睁眼2词语不清3逃避4无反应1只能发音2屈曲3无反应1过伸2无反应1轻型：GCS13~15分，昏迷在20分钟之内中型：GCS9~12分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS3~8分，昏迷在6小时以上格拉斯哥昏迷评分（GCS）2.智力通过询问病人各种问题,了解其智能情况.理解力询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。记忆力询问病人过去所经过事情。定向力病人对人物、时间、地点和方向的识别。计算力根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其计算。3.语言讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等。4.精神状态如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。颅神经检查•第1(嗅)•第2(视)•第3(动眼)•第4(滑车)•第5(三叉)•第6(外展)•第7(面)•第8(前庭-耳蜗,听)•第9(舌咽)•10(迷走)•第11(副)•第12(舌下)脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。背景•颅神经异常见于以下情况：神经的病变。神经核的病变。出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变。神经或肌内的广泛性病变。神经的病变神经核的病变出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联系通路发生病变神经或肌内的广泛性病变颅神经异常的部位颅神经检查的注意事项颅神经的异常对确定中枢神经系统病变的部位非常有用•当进行颅神经测试时，你应当确定是否有异常，异常的性质，异常的范围以及任何相关的情况。•超过一根颅神经出现异常：•多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？•受到一种全身疾病（如：糖尿病）的影响？•在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？脑干腹侧面外观123456789101112I、灰质结构(脑神经核)后正中沟界沟一般躯体运动特殊内脏运动一般内脏运动内脏感觉一般躯体感觉特殊躯体感觉ⅢnE.W.Ⅴn中脑核ⅣnⅥnⅤ.m.n上泌涎核感觉主核Ⅶ.nXII.n疑核IXXXI下泌涎核迷走神经背核孤Ⅶ束Ⅸ核Ⅹ三叉神经脊束核前蜗庭神腹背经核核紧靠中线两侧排列沿着界线内侧排列中脑桥脑延髓脑干的内部结构三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核孤束核舌下神经核迷走神经背核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核上、下泌涎核（ⅦⅨ）EW动眼神经核滑车神经核展神经核脑干脑神经核分布嗅觉通路嗅神经•在临床实践中，嗅神经很少被测试。•对嗅神经的测试通常用于具有特殊主诉的患者，而不作为常规性筛查。许多可以辨别的气味依赖于嗅觉系统，但一些试剂，例如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整的嗅觉传导通路。怎样做闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅。检查所见•患者能适当辨别各种气味—正常嗅觉。•患者不能辨别气味，但能辨认氨水—嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔—单侧嗅觉缺失。•患者不能辨别任何气味，包括氨水—考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性的。意义减退或消失嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。幻嗅闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。意义•眼睑下垂—常见原因：先天性、霍纳综合征(常是部分性的)、第Ⅲ颅神经麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可导致与年龄相关性的上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂的程度经常波动)和肌病。•眼球突出—常见原因：最常见于甲状腺功能异常性眼病，可以合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。•眼球内陷——霍纳综合征的一个特点(见下面)。视觉通路及不同部位损害的视野缺损1、视神经—左眼全肓2、视交叉中部—两眼颞侧偏肓3、一侧视交叉侧部—一侧性鼻侧肓4、视束—右同向偏肓5、视辐射的下部—右上象限肓6、视辐射的上部—右下象限肓7、视辐射全部—右同向偏肓（黄斑区保留）视锥、视杆C双极C神经节C视交叉视束外侧膝状体(内囊后支后部)视放射枕叶视觉中枢(枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶)(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)2020-01-2629视力测试：使用近视力表视野测试：怎么做•视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。•方法：１、可以通过面对面的手法来测试.医生与病人面对面２、定量的视野计上作精确的测定并描记下来•特征性的视野缺损能鉴别视网膜,视神经,视交叉,视束,视放射以及枕叶视觉皮层等不同部位的病变和脑干的疾病瞳孔的检查:怎样做正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。有关反射途径•瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）传入：视神经传出：双侧第Ⅲ对颅神经的副交感神经部分•调节（辐辏)反射传入：额叶发出的纤维传出：双侧第Ⅲ对颅神经的副交感神经部分霍纳氏征的神经机制瞳孔扩大的神经通路瞳孔缩小的神经通路视锥、视杆C双极C节C视神经视交叉视束顶盖前区上丘视觉反射中枢EW核（双侧）睫状神经节瞳孔括约肌意义•瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常—正常变异•老年型瞳孔缩小：正常年龄相关性变化。•Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫状神经节变性，可伴随腱反射消失•完全性瞳孔传入缺陷：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。•部分性瞳孔传入缺陷：视交叉前部分性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。瞳孔直接光反射•看近物(调节反应),直接光刺激(直接对光反应)瞳孔间接对光反射•光照对侧瞳孔能使瞳孔迅速收缩(间接对光反应)。Horner’s综合征•Horner’s综合征(瞳孔缩小、、部分性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗)：交感神经损伤。出现于：中枢性：在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl水平离开)常见原因：中风(注意延髓背外侧综合征)和脱髓鞘少见原因：外伤或脊髓空洞症周围性：交感链、颈上神经节或沿颈动脉的交感纤维常见原因：Pancoast肿瘤（肺尖支气管癌)和外伤少见原因：颈动脉切开。Adie’s瞳孔（强直性瞳孔）•Adie’s瞳孔（强直性瞳孔）：以瞳孔散大为特征，但膝腱反射正常，亦有将强直性瞳孔归入Adie’s综合征正常眼底•正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。视乳头异常眼球运动•颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼运动神经检查法1）眼睑与眼裂注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤动眼神经麻痹下垂严重，常伴有其他眼肌瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂交感神经麻痹下垂较轻，仅用力上提眼睑时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（Horner）征。眼睑裂变宽→面神经周围性瘫痪。2）眼球运动眼外肌→动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔正常直径3~4mm。（外形、对光反射、调节辐辏反射）一侧瞳孔散大→动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小→颈交感神经损害。双侧瞳孔散大→见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小→见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害→同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害→同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。眼运动神经各眼外肌的运动方向分解图第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配的肌肉•Ⅵ：外直肌•Ⅳ：上斜肌•Ⅲ：其他眼肌眼球运动的相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。内直肌：司眼球内转。下斜肌：司眼球向上和稍向外转。下直肌：司眼球向下和稍向内转第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经支配的肌肉面部•颅神经Ⅴ、Ⅶ背景面神经Ⅶ面神经的功能可以总结为：面、耳、味、泪•面：拎面部表情肌。•耳：指鐙骨肌。•味：指舌前2／3味觉。•泪：指支配泪腺的副交感神经。下运动神经元性面神经麻痹，所有面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。三叉神经Ⅴ•感觉，三个分支；—眼支(Ⅴ1)。—上颌文(Ⅴ2)。—下领支(Ⅴ3)。Ⅴ1支配角膜。•运动：咀嚼肌。三叉神经的分布三叉神经的中枢通路丘脑腹后内侧核中央后回下部中央前回下部中央前回下部三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路面神经的分支怎样做观察面部全貌•有一般的内科疾病?(如甲状腺功能亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或Paget病)。•面肌不运动?•有不正常的运动?面神经面神经检查法1、面部表情肌的功能观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2、舌前2/3味觉的测试准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。面神经：怎样做看面部的对称性•注意鼻唇沟和额纹•观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：•示齿(示范)。•吹口哨。•用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范)，观察眼的运动。•用于指用力扒开他的眼睛•看天花板观察运动的对称性。面神经：怎样做味觉让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前2／3味觉丧失。面神经（CN7）检查注意：有无一侧鼻唇沟变浅&舌头前2/3的味觉可以用甜,酸,咸,苦溶液分别作左,右测试&听觉过响可用振动的音叉放在耳旁作测试面神经（CN7）检查注意：露齿时,有无口角歪斜注意：有无一侧额纹变浅&如果皱额及闭眼功能保存,则下半部面瘫的原因是中枢性而不是周围性面神经（CN7）检查注意：有无