顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析

顽固性与恶性心律失常药物治疗病例分析恶性心律失常伴有器质性心脏病心律失常为——持续室性心动过速——无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动病例男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。病例给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，病例第二天开始口服胺碘酮0.2tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛尔12.5mgtid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分静脉胺碘酮共用20天，其中有10天与利多卡因同用口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐渐减量美托洛尔逐渐加量至50mgbid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失病例室速在发作后20天完全控制期间共电转复达700次在到达维持量之前，共用负荷量达70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mgbid患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作急诊治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标：——终止发作——预防发作终止一次不再发作——立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效——积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命急诊治疗的目标终止发作——药物——电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的：——有终止发作的可能——改善电治疗的效果——更多的意义是建立预防急诊治疗的目标药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）——摘自2000年国际心肺复苏指南静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效现场备有药品(研究用药)静脉通路开放ARREST入选标准心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效44491764383439124133010203040506070所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响7950362943294118010203040506070804-1616-1919-2424-55胺碘酮安慰剂患者的入院存活率%在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliationDorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE流程图ALIVE试验设计用药方法：——双盲双模拟法用药——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注——用药后再次除颤——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——继续标准高级心肺复苏ALIVE试验结果试验于1995～2001年进行共入选347例病人年龄67±14岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，从派遣至用药时间：25±8分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响051015202530354045所有病人室颤停搏或PEA有循环恢复无循环恢复胺碘酮组利多卡因组入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响051015202530早用药组晚用药组胺碘酮利多卡因入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。终止发作反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害——尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高——所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤——不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止急诊药物的选择胺碘酮：适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）——特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位急诊药物的选择普鲁卡因胺：适应症：——抑制室性心律失常——改善电治疗的效果——未明确诊断的宽QRS心动过速不能用于心功能不全的患者目前我国没有药物供应急诊药物的选择索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。心功能不好时慎用我国《抗心律失常药物治疗建议》中没有列入本药。急诊药物的选择利多卡因：适应症（根据2000年国际心肺复苏指南）——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）——不推荐用于无室早的AMI的预防——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）急诊药物的选择利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道各指南中抗心律失常药物的应用地位胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南首选次选（2000年）(Ⅱb类)(未确定类)抗心律失常药物治疗建议首选次选（2001年）心脏猝死的防治建议(2002年)首选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南首选－(2004年)(Ⅱa类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南首选(2004年)急诊药物的选择心肺复苏和心血管急救国际指南Circulation.2000Aug.102(Suppl1)ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因NEngJMed,2002;346(12):884-90ARREST研究胺碘酮VS安慰剂NEngJMed,1999;341:871-878最新未推荐利多卡因2005心肺复苏和心血管急救国际指南变化？ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation.2004;110:588-636急诊药物的选择Ⅰc类药物：目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速急诊药物的选择β-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前主要用在减少ACS时的远期并发症，包括猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者急诊药物的选择镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者经过MAGIC试验，不推荐AMI后常规预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速镁剂在恶性室性心律失常中的应用HassanTBetal[EmergMedJ.2002Jan;19(1):57-62]——105例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2－4g静注）和对照组——在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异(17%v13%).——出院仍存活者2组分别为4%v2%——在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用镁剂在恶性室性心律失常中的应用AllegraJetal[Resuscitation.2001Jun;49(3):245-9]——116例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2g静注）和对照组，2组均使用肾上腺素——恢复自主循环2组分别为25.5%和18.5%——入院存活率2组分别为16.4％和16.7％——出院存活率2组分别为3.6％和3.7％——没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善近期和远期预后2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速胺碘酮的应用剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用负荷量一般为3～5mg/kg，10分钟注入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每15～30分钟追加1.5～3mg/kg，总量可用到9～10mg/kg负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其他情况