顽固性高血压

难治性高血压的处理温州市人民医院心内科王毅LeadingCausesofDeathUSA-1900•Tuberculosis•Pneumonia•Diarrhea&Enteritis•HeartDisease•Nephritis(Kidney)•InfancyDiseases•Apoplexy(Stroke)•Accidents•Cancer•Bronchitis•Meningitis•DiphtheriaUSA-2010•Cardiovascular/Heart•Cancer•Stroke•Respiratory•Accidents•Diabetes•Alzheimer's•Pneumonia&Influenza•KidneyDisease•Septicemia/BloodInfectionsChina2000–MaleCancerHeartDiseaseVascularDiseaseAccidentsInfectiousDiseaseChina2000–WomenHeartDiseaseVascularDiseaseCancerPneumonia&InfluenzaInfectiousDiseaseACCOMPLISHINVESTALLHATLIFECONVINCE8281727166666157546154GoalBPof%BPGoal140/90mmHg80706050403020102/3:2或以上1/3:3或以上（20-35%未达标）1.CheungBMY.etal.JClinHypertens,2006,2《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》，53～572002年美国人群1知晓率治疗率控制率30.27024.720022002346.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群259部分原因是难治性高血压！！1、难治性高血压--定义与发病率难治性高血压定义–使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上–140／90mmHg–130／80mmHg–160mmHg–或至少需要4药物才能使血压达标ResistantHypertension–不适合初诊的高血压–不同于“未控制的高血压”uncontrolledHypertension–“难治而非不可治”•RH发病率不清楚，5％-50％–西班牙动态血压监测注册研究至少12％（2011年）–美国高血压学会注册研究约为30%2、难治性高血压的预后–血压水平--靶器官损害正相关–RH常并合肥胖、糖尿病、肾功能不全–预后差–心血管疾病发病率与死亡率高3、排除“人为的”因素所致有哪些“人为因素”？–血压测量不正确–白大衣效应–依从性差–降压药物相关的原因–医生的“不作为”3.1:测压不准确：3.2:白大衣效应–所谓的难治性高血压25%是白大衣效应此–多见于围更年期、焦虑症患者–较少引起靶器官损害–动态血压与家测血压尤其重要3.3:依从性差–药物不良反应、复杂的给药方法–医患关系、健康教育、记忆力或心理问题、费用提高依从性！•Educationofthepatient»Increasesawarenessbutlesseffectonbehavior•Minimizethenumberofpills»Combinationpills•Increasethefrequencyofvisits»Useofcaremanagers3.4:药物使用不合理•单药剂量不足•联合方案不合理•利尿剂使用不充分3.5:医生的“不作为”–医生无视血压未达标–医生不熟悉新指南4、“伴随因素”导致难治性高血压有哪些“伴随因素”？–药物诱导–酒精过量摄入–容量超负荷»钠摄入过多–伴随疾病»肥胖、糖尿病、老年人、失眠、焦虑–继发性高血压4.1:加重高血压的药物»非类固醇消炎药»肾上腺B受体激动剂»咖啡因等违禁药»节食药»口服避孕药»类固醇类»促红素、环孢素»甘草、中药补品4.2:酒精摄入量•与酒精量有关•不管是否已存在高血压–男性限制2drinks(1oz)–女性或瘦的男性限制1drink(0.5oz)4.3：盐摄入量•RH患者：–90％存在容量负荷过重–摄盐过多［平均摄盐量大于10g/日］•通过24小尿钠监测评估钠摄入量•指南要求：小于3g/日，对盐敏感患者要求更低。4.4：肥胖•难治性高血压患者常伴有肥胖•肥胖与难治性高血压之间的关系复杂，涉及到–胰岛素低抗与高胰岛素血症–钠排泄受损–交感神经兴奋–醛固酮敏感性增高–睡眠呼吸暂停综合征•RH患者适度运动与节食是非常重要的调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入25g/d2-4mmHg改善生活方式的重要性！4.5：肾脏疾病的严重程度•事先认识到肾脏疾病严重性将影响到降压药的选择，特别是利尿剂的合理使用4.6：年龄–大于65岁，难治性高血压发病率明显升高动脉硬化程度有关–极严重的动脉硬化可引起假性高血压–对老年人将SBP降至140以下有时非常困难4.6：继发性高血压•必需有所考虑的一类疾病；占难治性高血压的5-10％•老年人最常见的继发性原因是：肾性高血压、OSAS、原醛。–肾实性–0SAS–原醛–肾血管性–嗜铬细胞瘤–库欣病–甲状腺疾病–主动脉缩窄–颅内病变“难治性高血压”的评估：区别真性或假性•A：有无“人为性”因素–依指南严格诊所血压测量，确定难治性高血压的诊断–利用家测血压或动态血压排除白大衣效应–评估病人对治疗计划的依从性，并分析其原因，教育病人血压不控制的危险性，血压达标的益处–加强依从性不佳病人的随访•B：有无“伴随”因素–询问可引起高血压的药物，中断或尽量最小量使用–评估饮酒量，限制酒精摄入评估摄盐量，低钠饮食（小于2.4克/日）–评估肥胖、腹部肥胖程度、体力活动，建议减肥加强有氧运动（至少30分钟/天）–采用GFR评估肾功能，调整方案–彻底检查继发性高血压可能性，假如能肯定，应个性治疗，或推荐到高血压中心5、难治性高血压的药物处理–使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上！–排除了“人为因素”，–评估并处理了“伴随因素”5.1:合理的联合用药–“先加量后联合”或“先联合后加量”先加量后联合ALLHAT研究先加量后联合先联合后加量充分考虑到发病机理的多元性！•针对高血压发病机理的多元性•是一丝不苟按“指南”或是重调“个体化原则”2006年英国《成年高血压治疗指南》ARBACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿剂α-受体阻滞剂β-受体阻滞剂ACEICCB利尿剂ARBACEICCB•明显的降压疗效•心血管保护作用•最佳的耐受性2007ESH/ESCGuidelines联合治疗的选择足量利尿剂的重要性！•容量过多是公认导致顽固性高血压的病因•一项研究表现，32例顽固性高血压中23例经核技术检查有细胞外容量增多，但是–无一例有细胞外容量增多的临床表现–这些患者均接受了利尿剂治疗•强化利尿治疗–大剂量噻嗪类利尿剂–每日多次袢利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）不合理的药物联合！–联合方案中剂量不足–只有药物联合没有剂量增加，应予克服!–利尿剂应用不足–用了3-4种药，但未加利尿剂量–需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药物的效果–没有考虑高血压机理的多元性–3级高血压住院患者处方：–CCB+ACEI+A受体阻断剂5.2:第四种药物的联合：·BBS/AB联合阻滞剂·醛固酮拮抗剂–相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症–建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮/肾素比例（ARRs），以利于治疗的决策–更适合于肥胖者·同类型双重阻滞剂–双重RAS阻断降压•ACEI联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP6mmhg,但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性–双重CCB降压•一种双氢吡啶类CCB加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP6mmHg和降低DBP8mmHg.同类降压药物的联合的问题：•同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机理的多元性进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐。但可能对某些特殊情况下的患者有一定要降压作用。5.3：第五种药物的联合：·其他不常用的药物注意：四联降压未达标，建议高血压专家调药6、难治性高血压的展望•内皮素受体拮抗剂–正在进行III期临床试验•非药物措施RenalNervesandtheSNS结论–必有利尿剂的三种足量降压药物，血压未达标!–分析有无人为因素引起的血压不达标!–分析有无伴随因素存在，尽量想办法清除之!–利用指南与经验，合理用药控制血压!