哮喘

支气管哮喘急诊科：魏吉香病情介绍患者马哈土买女性，20岁，主诉：反复胸闷气憋，2小时前上述症状加重，一天加重2小时。既往有哮喘病史5年。予入院前一天出现胸闷气憋今日加重急来我院就诊，家人急送我院就诊，于2012年9月5日，21:20扶入病室，神志清，精神差，自感胸闷，气憋。不能平卧口，T36度5，P151次每分，R26次每分，Bp160/100mmHg，SP0288%，口唇及末梢中度发绀，即给予半卧位，吸O2，氧浓度为37%，遵医嘱开放静脉通路，予以氨茶碱，喘定，地米等药物应用。急行血常规检查示中性粒细胞84%（正常值45-78%）行床头拍片检查示：支气管炎改变，于23：40患者家属拒绝住院治疗，转当地医院治疗。概念支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞，肥大细胞和T细胞等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，此种炎症常引起气道反应性增高和导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状，主要有反复发作性的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症，多在夜间和(或)凌晨发生或加重，部分病人可以自行缓解或通过治疗而缓解。发病原因哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人（有血缘关系、近三代人）当中，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。环境因素如螨虫、花粉、宠物、真菌，二氧化硫，氨气等各种特异和非特异性吸入物；某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）；药物过敏等；运动，气候变化等。发病机制环境因素遗传易感个体炎细胞，细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及起到平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘临床表现1.症状与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。体征体检缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。（胸腹反常运动：膈肌极度衰弱或麻痹时，吸气依赖肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移，与正常相反，称为胸腹反常运动）分期根据临床表现可分为急性发作期和缓解期。缓解期是指经治疗或未经治疗症，证状，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。哮喘急性发作时的分级哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。如果患者出现休息时即气短、端坐呼吸、讲话单个字、大汗淋漓、呼吸次数超过每分钟30次、心率超过每分钟120次、吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后作用持续时间小于2小时、未吸氧时动脉氧分压低于60mmHg或动脉二氧化碳分压大于45mmHg或氧饱和度不超过90%等，这些症状或辅助检查指标只要符合一项或一项以上，就说明患者病情严重，需高度重视，应尽快开始快速、有效的治疗。急性发作严重程度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重精神状态可有焦虑或安静时有焦虑或烦躁常焦虑烦躁嗜睡意识模糊体位可平卧喜坐位端坐呼吸气促步行上楼时稍活动休息时讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加30次/分三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱或无脉率100次/分100-120次/分120次/分120次/分或脉率变慢或不规则治疗一、脱离病应原，是治疗哮喘最有效方法，如能找出引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激因素，立即使病人脱离变应原的接触。二、药物治疗，治疗哮喘药物均具有平喘作用，又称为平喘药。1、支气管舒张药，主要作用为舒张支气管，也具有抗炎作用。主要有（1）β2-受体激动剂，可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。如（沙丁胺醇、特布他林）经雾化吸入适用。（2）茶碱：具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。（3）抗胆碱药物：吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和噻托溴铵等,其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,治疗但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。2、抗炎药：主要有糖皮质激素和非糖皮质激素，糖皮质激素主要通过多环节阻止气道炎症的发展及降低气道高反应性，是当前防治哮喘最有效的抗炎药物。可采用吸入、口服和静脉用药。如地米10-30mg/d。非糖皮质激素，主要通过抑制炎症细胞释放多种炎性介质，能预防变应原引起速发和迟发反应，以及过度通气、运动引起的气道收缩。护理诊断1.低效性呼吸型态——与支气管哮喘有关。2.气体交换受损——与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。3.清理呼吸道无效——与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽有关4.活动无耐力——与日常活动时缺氧、疲乏有关5.睡眠形态紊乱——与呼吸困难、环境刺激有关6.体液不足或有体液不足的危险——与体液丢失增加、水分摄入不足有关。7.知识缺乏——缺乏预防哮喘的知识等。8.潜在并发症——肺不张、肺炎、自发性气胸、COPD、呼衰等。护理措施1.环境和体位有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。提供安静，舒适的环境。根据病情提供舒适体位，如端坐呼吸者提供床旁桌亦作支撑，减少体力消耗。2.避免诱因保持空气流通，避免密封门窗，花草，皮毛及整理床铺时尘埃飞扬等，戒烟酒，防止情绪激动。3.饮食指导宜清淡、易消化，足够热量、营养、维生素和水分的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等易过敏食物。护理措施4.氧疗：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，改善缺氧症状及呼吸功能。痰液粘稠者给与雾化吸入，指导病人进行有效咳嗽协助翻身拍背或体位引流，有利于分泌物的排除。5.病情观察观察病人神志、面容、出汗、发绀、呼吸困难度等，监测呼吸音、啸鸣音变化，了解病情和治疗效果。急性期应给予生命体征的心电监护，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度监测，发现异常，及时报告医师，对症处理。6用药护理观察药物疗效和副作用（1）β2-受体激动剂指导病人按需用药，不宜长期规律使用，因为长期应用可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高，出现耐受性。沙丁胺醇静点时应注意滴速，并注意注意观察心悸、骨骼肌震颤等副作用。雾化吸人剂，药物可迅速直接达到局部气道，作用迅速。不良反应轻。喷药时，应指导病人深吸气，以使药物迅速吸入细小支气管内，发挥最佳疗效。护理措施（2）氨茶碱静脉给药时，由于其有效浓度与引起毒性的血药浓度接近，所以浓度过高或滴速过快会引起心律失常、血压下降、抽搐甚至死亡，在使用过程中还可能发生头痛、烦躁、失眠、恶心、呕吐等不良反应，医.学教育网搜集整理应严密观察，发现异常，及时处理。其控释片（葆乐辉）临睡前服用为佳，以控制夜间哮喘。（3）糖皮质激素注意观察和预防副作用。如长期吸入剂量大于1毫克每天，可引起骨质疏松等全身副作用，指导病人联合使用小剂量糖皮质激素和β2-受体激动剂，以减少吸入糖皮质激素的副作用。全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用。宜在饭后服用，以减少消化道的刺激。嘱病人勿自行减量或停药。护理措施7.心理护理病人急性发作时常出现紧张、烦躁不安、焦虑、恐慌等心理反应，可加重或诱发呼吸困难，医护人员应向病人解释避免不良情绪的重要性，陪伴病人身边，通过语言和非语言沟通，安慰病人，使病人避免紧张，保持情绪稳定。健康教育1、通过耐心、细致的交流，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。指导病人和家属认识长期防治哮喘的重要性，解释通过长期、适当、充分的治疗完全可以有效地控制哮喘发作，使病人建立战胜疾病的信心。2、避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物；室内不种花草、不养宠物；经常打扫房间，清洗床上用品；在打扫和喷洒杀虫剂时，保证病人离开现场等，尽可能控制、消除症状和复发。3、讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。坚持长期定期随访保健，正确使用药物，使药物副作用减至最小。4、积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳力能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，预防发生猝死。