哮喘临床诊疗思维-精美 ppt

梅河口市中心医院临床诊疗思维梅河口市中心医院梅河口市中心医院哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268梅河口市中心医院目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010梅河口市中心医院哮喘的定义•是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病•慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限•并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.梅河口市中心医院气流受限的形式气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.梅河口市中心医院导致哮喘发生的危险因素环境因素•室内过敏原•室外过敏原•呼吸道感染•职业致敏物•吸烟（主动/被动）•空气污染（室内/外）•饮食宿主因素•遗传素质•性别•肥胖.梅河口市中心医院哮喘的临床诊断通常基于以下症状GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.梅河口市中心医院如何选择肺功能检查项目梅河口市中心医院支气管舒张试验•支气管舒张试验：–通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效•方法：–要求受试者试验前4h内停用短效β激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或β激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml结果阴性不足以否定哮喘诊断梅河口市中心医院支气管激发试验梅河口市中心医院支气管激发试验结果评价：激发物（过敏原，冷空气，组胺）使FEV1下降≥20%时，判为结果阳性•PC20是使FEV1下降≥20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量*。–PC207.8μmol(组织胺)–PC2012.8μmol(乙酰甲胆碱)FEV1下降率＝x100％基础FEV1－吸入药物后FEV1基础FEV1提示气道反应性增高*PC20值增高表明气道反应性降低梅河口市中心医院PEF变异率•测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。•计算方法：•在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险.•阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF变异率=×100%梅河口市中心医院诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；–最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘梅河口市中心医院哮喘的鉴别诊断梅河口市中心医院相关检查•肺通气功能测定•支气管舒张试验或激发试验•PEF变异率•痰液中嗜酸性粒细胞计数•呼出气NO检测•变应原皮试和血清特异性IgE测定•血常规•血气分析梅河口市中心医院哮喘的分期梅河口市中心医院哮喘的分期哮喘急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)临床缓解期判断标准:经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185临床缓解＝临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)梅河口市中心医院哮喘的分级哮喘的分级梅河口市中心医院分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%病情严重程度的分级梅河口市中心医院控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†梅河口市中心医院临床控制•无（或≤2次/周）日间症状•无日常活动和运动受限•无夜间症状或因哮喘夜间憋醒•无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重复合指标梅河口市中心医院分级•强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级–认为这种分级方法更容易被临床医师掌握–有助于取得更好的哮喘控制•病情严重程度的分级–主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断–在临床研究中更有其应用价值–“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应–基于以上第三点的考虑,GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据变化较大，需要深刻理解和掌握梅河口市中心医院临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级梅河口市中心医院小结•分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容•完整的诊断应包括–疾病诊断如：支气管哮喘–分期如：急性发作期–分级如：未控制•所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年一、主诉：反复发作性喘息20年，加重1周患者女性，42岁。梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年二，病史询问：（一）初步诊断思路及问诊目的：诊断思路：问诊的目的：患者病史长达20年，初始起病时年纪较轻，20年来反复发作性喘息，诊断首先考虑支气管哮喘。应围绕着喘息症状的特点，如起病情况，诱发因素、发作时的特点、缓解方式、药物治疗情况及治疗反应，以及与哮喘有关的过敏史、家族史、职业史，并注意鉴别诊断的内容询问，以获得符合支气管哮喘的诊断依据。梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年（二）问诊的主要内容现病史既往史个人史梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年（三）问诊结果及思维提示问诊结果：现病史：患者20年前无明确诱因喘息发作，发作时端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少许白色稀薄痰，用地塞米松静脉注射可缓解症状。以后10年中喘息症状发作频繁，经常在冬季和秋冬季节交替、气候变化时候喘息发作，月经期无症状加重。有时休息可缓解症状，有时需吸入沙丁胺醇或静脉注射地塞米松缓解症状，一直未采用吸入激素治疗。近10年来喘息发作次数减少，但发作时症状越来越重，静脉注射地塞米松治疗效果欠佳。一周前感冒后喘息发作，夜间不能平卧，采用肘膝位，呼吸困难，伴满头大汗，呼吸时可听到拉风箱样喘鸣音。喘息逐渐加重，持续48小时不缓解。来诊前一天用地塞米松10毫克静脉注射。既往及个人史：职业：教师既往有青霉素过敏性休克史，但无头孢类药物过敏；对花粉过敏；无吸烟史。梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年三，体格检查（一）重点检查内容及目的1，系统、全面地检查2，重点注意患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）一般状态、神志、体位出汗的多少谈话的方式口唇的发绀情况肺部听诊是否存在罗音心脏的大小、心脏杂音，双肺底湿罗音（心源性哮喘鉴别）梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年（二）体格检查结果T36.5℃，R34次∕分，P130次∕分，BP120∕70mmHg一般状态差，神志清，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，颜面发绀。双肺满布哮鸣音，散在小水泡音。心界不大，心音纯，心率130次∕分，节律规整，未闻及心脏杂音及奔马律。腹部、四肢、神经系统未见异常。梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年四，实验室及辅助检查（一）初步检查内容及目的：血常规动脉血气分析胸部影像学心电图梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年（二）检查结果血常规：WBC12.0X109∕L，S76%，E6%，L18%动脉血气分析（未吸氧）PH7.32ＰａＣＯ２４３.７mmHg，ＰａＯ２６５.５mmHgＨＣＯ３－２２．１ｍｍｏｌ∕Ｌ胸部Ｘ线：双肺透过度增强，余未见异常。心电图：心动过速，心率１３０次∕分，节律规整梅河口市中心医院病例1:反复发作性喘息20年五，治疗方案及理由（一）氧疗１