大隐静脉曲张治疗方法

1大隐静脉曲张手术方法大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病。随着年龄增长，其发病率逐渐升高，女性较男性多见。大隐静脉曲张的发病与激素、生活方式、遗传等均有关系。雌激素过多、吸烟、长期站立或久坐等都是大隐静脉曲张的危险因素。2HKDSFYZHAO大隐静脉解剖3大隐静脉HKDSFYZHAO大隐静脉体表投影4HKDSFYZHAO在直立状态下，静脉瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止静脉血液反流的两大重要因素。当大隐静脉和（或）交通静脉瓣膜功能不全、静脉弹力纤维减少时可导致大隐静脉血液反流，下肢静脉高压从而出现静脉曲张。5HKDSFYZHAO肌关节泵动力功能防止静脉血液反流两大重要因素HKDSFYZHAO静脉瓣膜向心单向开放功能HKDSFYZHAO大隐静脉瓣膜8HKDSFYZHAO大隐静脉曲张的病理9HKDSFYZHAO其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局部毛细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及属支广泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝关节肿胀、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。10临床表现HKDSFYZHAO11临床表现HKDSFYZHAO目前广泛使用的CEAP分级临床症状分级（Clinical，C1~C6）病因学（Etiology，E）病理生理学（Pathophysiology，P）解剖学（Anatomy，A）HKDSFYZHAOC1C5C3C4皮下小静脉曲张（直径＜1cm）静脉曲张合并已愈合的静脉性溃疡C6C2临床症状分级毛细血管扩张或网状静脉扩张皮下小静脉曲张（直径＞1cm）静脉曲张合并皮肤色素沉着、皮炎、皮下脂肪硬化等静脉曲张合并活动性静脉性溃疡分级HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO保守治疗是大隐静脉曲张很重要的治疗方法，无论是否行手术治疗，均应长期遵循保守治疗方法。其包括生活方式的改变以及压迫治疗。无论手术与否，戒烟、减肥、避免久坐或久站是防止静脉曲张进一步加重以及预防术后复发的重要步骤。15治疗HKDSFYZHAO压迫治疗主要是使用有压力梯度的弹力袜，可以促进静脉血液回流，防止反流。通常是大隐静脉曲张的第一步治疗，可有效缓解症状。应根据患肢的长度和周径以及病变严重程度选择合适大小及压力梯度的弹力袜。弹力袜的正确使用方法是清晨下床前患肢位于水平位时穿好，夜间睡前脱除。弹力袜不适用于老年病人、过度肥胖病人、静脉曲张合并皮炎或活动性溃疡病人，以及合并动脉缺血性疾病病人。16治疗HKDSFYZHAO手术治疗包括传统开放手术及静脉腔内手术。其原则是消除浅静脉反流，减轻静脉压力。术前应行彩超检查患肢深静脉通畅情况，若深静脉不通畅，则禁忌行手术治疗。而对于深静脉反流病人，目前并无得到公认的瓣膜修复术式。因此，该类病人虽无手术禁忌证，但术后仍须长期穿弹力袜以防止复发。17治疗HKDSFYZHAO18大隐静脉曲张高位结扎剥脱术治疗HKDSFYZHAO19大隐静脉曲张高位结扎剥脱术HKDSFYZHAO20HKDSFYZHAO近年来静脉腔内治疗大隐静脉曲张方兴未艾，已有逐渐取代传统开放手术的趋势。腔内手术根据原理及术式不同分为21治疗射频消融（radiofrequencyablation）激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）硬化注射机械化学破坏（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等HKDSFYZHAO原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～120℃），高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破坏以及静脉壁肿胀，以及弹力纤维重塑及成纤维细胞增殖，从而使静脉闭锁。22治疗射频消融HKDSFYZHAO首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融导管直至隐股静脉汇合处（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）。彩超确认导管位于SFJ远端2cm处，再向远端逐渐后撤导管使大隐静脉全程闭锁。23射频消融HKDSFYZHAO射频消融的禁忌证是大隐静脉内血栓形成。其远期效果与开放手术相当，5年后大隐静脉闭塞发生率可达到87.2%。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感觉异常、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。24射频消融HKDSFYZHAO射频消融HKDSFYZHAO自1999年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静脉曲张以来，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外得到广泛应用。EVLA是使用特定波长的激光通过热效应诱导静脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合静脉达到治疗目的。光束进入血液后，血液吸收热量沸腾产生蒸汽气泡可引起静脉壁的间接热损伤。26激光消融治疗HKDSFYZHAO术前可使用多普勒超声标记大隐静脉主干，术中于内踝上扎止血带显露大隐静脉。取18G套管针穿刺内踝段大隐静脉，成功穿刺后可见非搏动性回血。退出针芯，置入0.889mm超滑导丝后，置换5F导鞘。取长导管顺导丝行进至大隐静脉近心端。退出导丝后从导管中置入激光光纤，观察光纤顶端红色光点，置入光纤顶端至隐股结合部下方2cm（如光纤头端位置过高，可能诱发深静脉血栓形成）。27激光消融HKDSFYZHAO随后回撤导管约3～5cm，使光纤顶端与导管头端保持一定距离。设定激光发射功率12W，每个脉冲时间1s，间隔1s，治疗同时缓慢回撤光纤及导管。28激光消融HKDSFYZHAO抬高患肢体以排空血液，另一位术者可用手沿曲张静脉走向压迫，使静脉壁闭合，同时可以避免光纤顶端过热灼伤周围组织和皮肤。光纤回撤至膝下段后，适当加快回撤速度减少对伴行隐静脉损伤的可能。当光纤顶端接近穿刺点1cm时停止治疗避免灼伤穿刺点组织。对于过于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。29激光消融HKDSFYZHAO对于大隐静脉属支可以在穿刺后使用短鞘导入光纤进行治疗。EVLA的光纤头端穿透深度较浅，静脉腔内操作对周围组织损伤较小；操作简便，与其他微创手段相比，对治疗范围可以精确控制。30激光消融HKDSFYZHAO一般术后第一天病人即可下床活动。大部分病人会在早期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等，这些常见的术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2cm以上，并鼓励病人术后早期活动。31激光消融HKDSFYZHAO相对禁忌证包括大隐静脉血栓形成、严重下肢动脉疾病、孕期及哺乳期妇女。激光消融较射频消融、传统手术及泡沫硬化剂注射更为有效。其术后并发症包括深静脉血栓形成、疼痛、皮下淤斑等。32激光消融HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO静脉腔内激光消融33HKDSFYZHAO34静脉腔内激光消融HKDSFYZHAO治疗前治疗后35HKDSFYZHAO硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，是将化学硬化剂注入静脉管腔，使静脉出现无菌性炎性反应。泡沫硬化剂细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液，使药物与静脉管壁充分接触，产生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成，最终达到闭塞管腔的作用。36治疗硬化剂注射HKDSFYZHAO目前，硬化剂注射治疗大隐静脉曲张主要是指彩超引导下泡沫硬化剂注射（ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）。泡沫可以增大硬化剂与静脉壁接触面积，并可暂时阻断局部血流，增加硬化剂与静脉壁接触时间，从而提高硬化剂的效果并减少硬化剂的用量。37硬化剂注射HKDSFYZHAO目前国际上常用的泡沫硬化剂主要有十四烷基磺酸钠（STS）和聚多卡醇（POL）。尽管硬化剂治疗最常用于小静脉的治疗，但这种方法确实可以应用于各种类型的曲张静脉的治疗。38硬化剂注射HKDSFYZHAO泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径，需要多次治疗才能获得良好的疗效。文献指出，大于50%的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞，10年复发率3%～28%。因此，目前常将硬化剂治疗与EVLA或RFA结合使用消除局部曲张静脉。根据治疗静脉类型的管径选择泡沫硬化剂的浓度。39硬化剂注射HKDSFYZHAO就POL治疗浓度而言，0.5%通常应用于毛细血管及网状静脉扩张症，如静脉管径1mm，可以直接使用原液注射；1%适用于隐静脉、交通静脉及直径3mm的曲张浅静脉；3%通常用于直径6mm的大隐静脉治疗。40硬化剂注射HKDSFYZHAO原则上先治疗粗大、反流静脉，后治疗网状静脉、毛细血管扩张，使用尽可能少剂量低浓度的硬化剂进行治疗。取三通阀（液-气比1∶3～1∶4）制备细腻泡沫，在治疗主干静脉、交通静脉时，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化剂在超声图像中呈强回声，显影清晰，便于操作，减少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺靶静脉，须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉，术后治疗部位应用弹力袜加压治疗促进血管闭合。41硬化剂注射HKDSFYZHAO硬化剂治疗的并发症通常比较轻微，包括皮肤色素沉着、疼痛以及治疗部位硬块，偶有一过性视觉障碍和头痛等神经症状。色素沉着发生率在10%～30%，通常在半年至1年内逐渐消失，目前原因尚不明确，可能与硬化剂的剂量浓度有关。与其他微创治疗相比，泡沫硬化剂对隐神经的影响不大。42硬化剂注射HKDSFYZHAO使用泡沫硬化剂治疗最严重的潜在危险是泡沫进入深静脉系统，引起深静脉血栓形成，因此特别强调超声引导下硬化剂治疗的重要性。对于存在房间隔缺损的病人，泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管闭塞栓塞。已知硬化剂过敏，症状性右向左分流（如卵圆孔未闭），深静脉血栓形成或肺栓塞病史，局部或全身感染者是硬化剂治疗的绝对禁忌。43硬化剂注射HKDSFYZHAO硬化剂注射44HKDSFYZHAO45HKDSFYZHAOMOCA主要使用Madison公司的ClariVein导管，在其导管内有一成角度的同轴旋转导丝，旋转导丝由手柄马达控制。当在彩超引导下将导管头送至下肢大隐静脉处后，高速旋转导丝3～10s，使静脉痉挛同时破坏部分静脉壁，再注射硬化剂或泡沫硬化剂。以6～7s/cm的强度后撤导管，使大隐静脉全程闭锁。46治疗机械化学破坏HKDSFYZHAO其禁忌证包括大隐静脉内血栓形成、正接受抗凝治疗以及孕期妇女。其成功率可达到87%～97%由于MOCA并非依靠热量破坏静脉壁，因此不会出现皮肤烧伤、感觉异常等并发症。其并发症主要为浅静脉血栓，深静脉血栓及肺梗死并未见报道。47机械化学破坏HKDSFYZHAO从疗效方面观察，泡沫硬化剂注射治疗技术成功率最低，通常需要其他治疗手段的辅助。射频消融及激光消融静脉闭锁率较高。从术后并发症方面观察，射频消融与激光消融（1%）的并发症发生率低。481相较而言，射频消融及泡沫硬化剂治疗术后疼痛较激光消融以及传统抽剥病人轻。泡沫硬化剂注射以及射频消融术后恢复时间最短，但术后浅静脉血栓病例明显多于其他方式。泡沫硬化剂结合射频消融或激光消融可以取得良好的术后效果。492HKDSFYZHAO从治疗费用方面观察，泡沫硬化泡沫硬化治疗费用最低，射频消融及激光消融术花费最高。一个值得注意的现象是目前大多数对于成功率的评判以及复发的标准是基于彩超观察静脉是否持续闭锁之上的。而对于病人来说，更应重视的是症状的再发。503HKDSFYZHAO尽管大隐静脉的再通通常伴随症状的再次加重，但除此之外还有别的原因可以导致静脉曲张复发，如新生血管的形成、交通支瓣膜功能不全等。因此对于各种治疗方式的效果评判，应加入症状再发这一重要观察指标。514HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO所有大隐静脉曲张病人，无论程度轻重、手术与否，均应采取减肥、戒烟、避免久坐或久站等措施。若无禁忌，应穿弹力袜治疗。52结束语在保守治疗前提下，对于C1级及C2级无症状病人可以临床观察。C3级以上有并发症病人及有症状的大隐静脉曲张病人均应手术治疗。虽然开放手术也在向微创化方向发展，但总的趋势仍是倾向于腔内手术治疗。目前文献表明，在遵循适应证挑选合适病例前提下，腔内治