儿童慢性咳嗽的诊治程序

儿童慢性咳嗽的诊治程序南京医科大学附属南京儿童医院刘红霞•以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点•中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上■目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.概述有关咳嗽的新的认识•涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道•分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科•存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流•治疗：多方面(途径)•各科专家均难于有足够的经验来完整的评估•治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导咳嗽的作用系反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散咳嗽的分类•急性咳嗽＜3周•亚急性咳嗽3～8周•慢性咳嗽≥8周儿科学者把＞4周称为慢性咳嗽二儿童慢性咳嗽的常见病因和发病机制慢性咳嗽分类•特异性咳嗽(specificcough)咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者•非特异性咳嗽(non一specificcough)咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”慢性咳嗽的定义咳嗽大于8周（儿科＞4周），咳嗽是唯一的或主要症状无咯血，有痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史2006年发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周(我国3周)咳嗽的生理意义•人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射•当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发咳嗽反射与咳嗽受体咳嗽受体咳嗽中枢效应器官传入传出三叉神经舌咽神经迷走神经脑干上部和桥脑迷走神经膈神经脊髓运动神经喉肋间肌腹肌膈肌咳嗽感受器的分布部位PNDs儿童慢性咳嗽的病理机制GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射被动吸烟接触室内过敏原228例次慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2005儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•病史和查体通过病史询问缩小诊断范围•放射学检查常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查.胸部CT纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT非典型支扩、肺间质性病变等•胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触•咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA•通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB•存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗–联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂–对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素–治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测--GER•无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗—抗反流治疗•怀疑AC者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：★高分辨率CT★纤支镜和心脏检查除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等★呼出气NO测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤•经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立•部分患者可同时存在多种病因•如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因慢性咳嗽病因诊断程序•慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：★重视病史，包括五官和消化系统病史★根据病史选择有关检查，由简单到复杂★先检查常见病，后少见病★诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序★如条件不具备时，根据临床特征诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因★治疗无效时再选择有关检查★在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗儿童慢性咳嗽诊断程序三儿童慢性咳嗽的临床特点呼吸道感染与感染后咳嗽多见于5岁以下的学龄前儿童•病原微生物病毒、肺炎支原体、衣原体、结核杆菌、百日咳杆菌等•有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周甚至数月•肺部无阳性体征，X线胸片检查无异常•常有细胞或体液免疫低下诊断标准－咳嗽＞4周，＞8周可除外•近期有明确的呼吸道感染史•咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰•胸X片检查无异常•肺通气功能正常•咳嗽通常具有自限性•除外慢性咳嗽的其他原因呼吸道感染与感染后咳嗽•机制★感染引致气道上皮的完整性受到破坏★纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生★持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应★可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞★鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体，激动三叉神经，通过咳嗽中枢形成咳嗽反射•一次上感粘膜损伤的修复需要3-7周，因此咳嗽可持续数周呼吸道感染与感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘CoughVariantAsthma(CVA)※咳嗽变异性哮喘过去又称为过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘※占慢性咳嗽的26％、儿童32%※在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道感染、支气管炎，但给予抗生素或镇咳药物治疗却无效CVA咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号传入平滑肌牵张感受器平滑肌痉挛管腔狭窄PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽2激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放多种炎症介质可直接引起咳嗽3.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用CVA咳嗽发生机制CVA与典型哮喘的不同之处CVA气道狭窄阻塞的程度轻，未达引起喘息的水平而较晚出现喘息CVA气道高反应性较典型哮喘低CVA气道内炎症介质浓度低CVA与典型哮喘的相同之处持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性75%—80%的CVA儿童在以后的数月至8年间出现了喘息症状，认为CVA为典型哮喘的前期，因此对CVA早期诊治具有明显的临床意义,否则部分患者将最终发展为典型的哮喘Hannway,Koning等报道CVA诊断标准根据07年儿科分会呼吸学组制定的儿童哮喘防治常规•持续或反复发作性咳嗽1月，夜间和/或清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象或经较长期抗生素治疗无效•抗哮喘治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）•有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断•肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性•排除其它引起慢性咳嗽的疾病CVA治疗§与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，8周才能完全缓解§白三烯受体拮抗剂对CVA咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗2周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效过敏性咳嗽(变应性咳嗽atopiccoughAC)•AC由Fujimura于1992年首先描述，比CVA更为多见•CVA和AC易混淆，认为AC即为CVA•患儿以干咳为主，无上感史•粘膜上皮纤毛运送功能障碍AC与CVA鉴别•接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发•﹠受体敏感性增强﹠气道粘膜上皮纤毛运送功能障碍﹠有不同的气道炎症无气道高反应性•乙酰甲胆碱激发试验阴性•这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，而与气道炎症反应相关.因此支气管扩张剂无效而抗炎及抗H1药物治疗有效•Fujimum等通过对83例AC和55例CVA观察发现，CVA为典型哮喘的先驱表现，而AC几乎不会演变为哮喘，吸入糖皮质激素有助于预防CVA转变为典型哮喘上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)由于各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽UACS概念的变迁原称鼻后滴流综合症（Postnasaldripsysdrom,PNDs)50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉UACS临床特点（1）•慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰•经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染•咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感•少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉UACS临床特点（2）•PE：上颌窦压痛、鼻开口处有黄白色分泌物•伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效•诊断应局部检查、副鼻窦X片及CTUACS的诊断•慢性咳嗽,常伴鼻炎、鼻窦炎症状•鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉•PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观•鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分泌物、鼻息肉•鼻窦片：鼻窦粘膜增厚6mm、窦腔模糊不清或液性暗区•治疗后咳嗽明显减轻鼻后滴漏现象鼻窦炎的影像学改变鼻窦粘膜增厚窦腔模糊不清UACS治疗◆慢性鼻窦炎,选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治疗。疗程4—6周,甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂◆变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少3--4个月◆特异性免疫治疗(脱敏治疗)。白三烯受体拮抗剂胃食管反流性咳嗽（GERC）(gastroesophagealrefluxcoughGERC)•对合并胃食管反流(GER)而反流症状不明显的慢性咳嗽称为GER性咳嗽•占慢性咳嗽的19--45％胃食管反流性咳嗽（GERC）•GERC占儿童慢性咳嗽的15%※主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状,多发生于夜间※往往伴有生长迟缓、喂养困难※多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等※婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形※非返流性食管炎胃食管反流病（GERD）•返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流病（GERD）是返流引起了症状（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等）•远端食道--气管支气管反射GERD咳嗽诊断标准(1)慢性咳嗽4周,常规治疗无效(2)24h食管pH监测Demester积分≥12.7(3)反流与咳嗽相关概率≥75％(4)排除CVA、UACS、EB等疾病(5)单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转GERD患者的临床特征Irwins等观察75%GERD缺乏返流症状广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对GERD的诊断具有重要的价值55%GERD患者伴有返流相关症状GERD治疗①饮食和生活习惯的调整②制酸剂质子泵抑制剂H2-受体阻断剂③胃动力药(吗丁啉)疗程3个月以上嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EosinophilicCationicBronchitis)•1989年由Gibsou首先报告，发生率13％。实为病理诊断。不伴哮喘的EB是近年报道较多的慢性咳嗽的原因之一•咳嗽+嗜酸粒细胞为主的变应性气道炎症EB的诊断•慢性咳嗽•诱导痰EOS≥3％(正常痰主要为少量肺