生殖道支原体诊治专家共识的解析

生殖道支原体诊治专家共识的解析泌尿科/男科–非淋菌性尿道炎NGU属于性病–UU是NGU的致病原–UU感染必须治疗关于支原体的经典观点妇产科–观点1：UU与宫颈炎等多种疾病相关，应该予以治疗–观点2：UU的正常携带率很高，如果没有炎症表现，应视为正常携带，不必治疗一个良好的平台•中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组•参加者–妇产科医生–泌尿科医生–男科医生–生殖医学医生–皮肤性病科医生–感染疾病专业医生生殖道感染沙龙--对支原体致病性的讨论支原体诊治专家共识支原体的分类支原体科支原体属脲原体属人型支原体解脲支原体生殖支原体微小脲原体解脲脲原体全国广泛检查的支原体解脲脲原体–Ureaplasmaurealyticum，Uu–解脲脲原体是仅有的人源种，它有2个生物型和至少14个血清型–其中1、3、6、14型仅含17KDa多肽（B群）–其它型还包括16KDa多肽（A群）微小脲原体2001年JanetARobertson提出将B群从原来的UU中分离出来作为一个新种–微小脲原体–UreaplasmaParvum为什么把微小脲原体作为新种？DNA杂交–A、B两群间的同源性在49-52%–群内的基因同源性高于70%•基因组大小–A群840-1140kbp–B群769kbp•16SrRNA–A、B群间差异大于1.1%–群在我国，UU大多依靠培养法检测UU–液体培养基：变色因为尿素水解产氨导致pH值上升,酚红变色–琼脂平板培养：菌落直径15-30μm，褐色颗粒状丛状菌落–不能区分Up与Uu如何区分Up和Uu？生物学特性–Up的生长周期稍长于Uu（30h/22h)–液体培养基pH值达到7.5,Uu需要13h,UP需要20h•基因分析–Up基因组小–可采用16SrRNA的序列进行核酸分析菌落形态完全一致采用培养法临床区分困难核酸分析是唯一的方法！为什么要区别Up和Uu？•Up常常见于正常人携带–北京体检人群261例,宫颈采样，培养法/PCR•Uu阳性159例（60.9%）•U.parvum群-95.0%•以1、3、6型单纯感染为主(90.1%)。•目前的证据尚不能做出结论Up的致病性弱于Uu–有待更大样本的研究刘朝晖等.中国实用妇科与产科杂志.2003,19(3):161-163人型支原体•在有氧及无氧环境中均能生长，生长除胆固醇外，尚需要精氨酸。•液体培养基下呈球形，双球形及丝状体，球形者直径为300～800nm。•目前至少7个血清型。•人型支原体寄居于生殖道，性成熟女子子阴道后穹隆或阴道中常有携带，男性尿道携带率低。生殖支原体（Mycoplasma.genitalium）最小：0.3-0.5μm无细胞壁；-对青霉素、头孢菌素等具有抗性烧瓶状，通过MgPa吸附蛋白粘连在宿主细胞上MG研究历程1981年-首次从非淋菌性尿道炎（NGU）的男性病人中分离出-生长极其缓慢（＞50天）-分离相当困难1990年-随着PCR技术的发展，研究者开始进行MG相关疾病研究1995年-基因组测序完成，当时已知的最小基因组（580kbp）Himmelreich,1995MG的诊断方法•Mg对培养基要求极高且生长缓慢,培养较难,尤其是临床标本中Mg的培养更不容易成功•Tully1981年建立了对医学支原体具有重要意义的SP-4培养基.–SP-4培养基,不含醋酸铊,含Mg代谢所需的葡萄糖及其它营养成份,最适pH为7.4-7.5,可通过加入0.8%Noble琼脂或0.50.6%琼脂而固体化,用于克隆菌株,观察菌落,Tully等利用这种培养基,从13份尿道分泌物标本中分离培养获得2株Mg,培养期约为50天.•由于分离培养困难，周期长，营养条件要求高，阳性率低，所以很少人再研究涉及，经过数年无人过问•直到PCR技术问世，生殖支原体的研究才重新开始生殖支原体•采用组织细胞培养支原体，可为支原体提供良好的类似体内的生长环境•90年代，Jensen等开始尝试用细胞培养法来进行Mg的繁殖，并借此在电镜下观察到Mg侵入细胞的过程以及在细胞内的定位生殖支原体检测•根据Mg的免疫学特性，人们建立了用检测Mg抗体和检测与鉴定Mg抗原的血清学方法–Taylor-Robinson等报道应用间接MIF检测NGU患者Mg抗体，认为间接MIF试验是一种具有足够敏感性、特异性和简便易行的检测方法•Jensen等曾用EIA检测有尿道炎症与无尿道炎症状的男性STD患者急性期血样标本中Mg抗体，结果发现反应性较弱，且与Mp存在广泛的交叉反应生殖支原体检测•NAAT是研究Mg的最常用手段–DNA探针斑点杂交–PCR–RNA•生殖支原体粘附蛋白Pa基因为靶基因设计的引物–mgPa-476：5‘ATGGCGAGCCTATCTTTGATCCTTTAA3’–mgPa-15'AGATGATGAAACCCTAACCCCTTGG3'•生殖支原体16SrRNA基因为靶基因设计的引物–Mg-1，5‘GAATGACTCTAGCAGGCAATGGCTG3’–Mg-2，5‘ATTTGCTGCTCACTTTTACAAGTTGGCT3’泌尿生殖道支原体存在无症状携带泌尿生殖道支原体存在无症状携带•支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，以UU最为突出。•在健康体检人群中UU的检出以Up为主，常常是单一血清型检出，在男性的尿道下1/3也能发现类似的现象。•阴道内检出解脲支原体的几率较高，但常无明确的临床意义，在临床工作中需要谨慎的判断泌尿生殖道检出解脲脲原体的临床意义。泌尿生殖道支原体能够导致或相关的疾病尿道炎•支原体是泌尿系感染的常见致病微生物–“非淋菌性尿道炎，NGU”•35-50%与衣原体感染相关•20-40%与支原体相关•其余病因尚不清楚。–肾盂肾炎•UU和Mg已被证明是男性非淋菌性尿道炎病原体细菌性阴道病2/3有细菌性阴道病的妇女可检出Mh•BV患者阴道分泌物多能培养出Mh和UU•推想Mh在BV中可能是与其他细菌处于共生状态•阴道分泌物中检出Mh并不意味着具有致病性，仅提示可能存在BV宫颈炎和盆腔炎生殖支原体Mg是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因•约有10%的盆腔炎患者能培养出Mh•人型支原体还可致产后发热---因为子宫内膜炎MG引发宫颈炎世界范围内对14，087名女性进行的14个独立研究，显示MG与宫颈炎密切相关的研究为8/14；6/9个研究发现宫颈炎患者中MG与CT同时感染CazanaveC.etal,2012多篇论文和报告证明MG与宫颈炎相关性非常高是引发宫颈炎的主要原因之一Oddsratiosand95%confidenceintervalswerecalculatedfrompublishedstudiesofPCRpositivity.hpf,high-powerfield.Taylor-RobinsonDetal.2011Haggerty等人进行的PEACH（盆腔炎评估和临床健康评价）研究结果表明：MG和CT的阳性率均为14%Haggerty等人进行的PEACH（盆腔炎评估和临床健康评价）研究结果表明：MG和CT的阳性率均为14%Haggertyetal,2006绒毛膜羊膜炎及早产Carey等,4934产妇的多中心研究中发现，在妊娠第23-26周下生殖道培养发现Uu并不能增加妊娠不良结局（胎膜早破、早产、低出生体重）1•Eschenbach等对1181例阴道Uu（+）孕妇采用红霉素333mgtid口服及安慰剂双盲治疗7天2–在治疗结束后4周对部分患者进行了再次培养–发现两组的Uu再检出率无显著差异且早产等妊娠不良结局发生率无显著差异1.CareyJC,etal.AmJObstetGynecol,1991;164:728-7332.EschenbachDA，etal.AmJObstetGynecol,1991;164:734-742如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估泌尿生殖道支原体对男性精液质量的影响解脲支原体可能影响精子活动度–其原因可能是支原体粘附影响精子活动–也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生•支原体与精子活动度之间有相关性，但未能明确其致病性泌尿生殖道支原体的检出对辅助生殖的影响多项研究表明，男女双方生殖道Uu培养阳性对IVF的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响•宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局不同标本的临床评价•男性•尿道拭子，–采用上述培养或核酸检测的方法进行检测–尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。•前列腺液及精液–前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定植，因此可能被污染。•尿液检测–一般仅适用于RNA检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。女性•阴道拭子–女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。•宫颈拭子–女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测–以UU为例，如果不能进行Up和Uu的区分，判断支原体导致的感染性疾病时需要更加谨慎•女性尿液检测–适用于RNA检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。对于泌尿生殖道支原体检出的临床处理原则我国UU检测手段还不发达如何评估UU感染？与会专家达成一致–应该基于患者感染的风险进行综合评估–是否治疗应该考虑患者可能存在的损害•患者有明确的感染征象，具备临床症状、体征，按照临床标准可以诊断为感染性疾病•患者的UU实验室的检查结果阳性，且未发现其它病原体感染•同时具备上述两条时再考虑患者是支原体性感染UU如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅UU阳性，考虑为携带者，不必治疗•男性为UU性尿道炎，建议同时治疗性伴，治疗期间注意避免无保护性交。•男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。Mh阴道拭子检出人型支原体时注意患者有无细菌性阴道病•如果出现腹痛、发热等盆腔炎的症状，合并宫颈人型支原体阳性，注意在治疗盆腔炎的方案中覆盖支原体Mg我国大部分地区没有开展生殖支原体的检测•如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg检测支原体感染的治疗方案因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药–因此，青霉素、头孢菌素和万古霉素对支原体无效。•抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。–人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；–解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。–人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感•四环素类是常用的治疗支原体感染的药物–已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。常见方案四环素类–多西环素100mg，口服，一日两次，7天–米诺环素100mg，口服，一日两次，7天，首剂加倍•大环内酯类、–阿奇霉素0.25g,QD，po，首剂加倍，共5-7天•喹诺酮类–左氧氟沙星500mg，po，QD，7天–莫西沙星400mg，po，QD，7天•如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，抗菌药物总疗程14天谢谢！