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6分钟步行试验登记表姓名性别年龄病案号入院日期记录日期试验前心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验后心率（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）试验前血氧饱和度（%）试验后血氧饱和度（%）6分钟步行距离（米）是否完成试验是否试验后Borg呼吸困难评分试验后症状Borg呼吸困难评分标准：0分：完全没有，“没事”代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。0.5分：刚刚感觉到（非常微弱，刚刚有感觉）1分：非常轻微，（“很微弱”代表很轻微的费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程。）2分：轻微，（“微弱”）3分：中等（代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）4分：稍微严重5分：严重（“强烈-严重”非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值”的一半）6分：5—7之间7分：非常严重（“非常强烈”您能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常的劳累。）8分：7—9之间9分：非常非常严重（几乎达到最大值）10分：最大值（“极其强烈-最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）6MWT注意事项：可能在步行过程中气喘或精疲力竭。你可以减缓步行速度或停止步行，并得到必需的休息。你可以在休息时靠墙站立，但是你必须尽可能地在可以步行的时候继续步行。这个试验中最重要的事情是您应该尽量在6分钟之内走尽可能长的距离，但不可以奔距或慢跑。我会告诉您时间，并在6分钟时让您知道。当我喊‘停’的时候，请站在您当时的位置不动。执行医生（护士）：执行时间：年月日Borg指数0分一点也不觉得呼吸困难或疲劳0.5分非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难以察觉1分非常轻微的呼吸困难或疲劳2分轻度的呼吸困难或疲劳3分中度的呼吸困难或疲劳4分略严重的呼吸困难或疲劳5分严重的呼吸困难或疲劳6—8分非常严重的呼吸困难或疲劳9分非常非常严重的呼吸困难或疲劳10分极度的呼吸困难或疲劳，达到极限