发 热

发热Fever上海交通大学医学院附属仁济医院消化科郑青正常体温与生理变异正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。正常体温:37oC(setpoint，体温调定点)昼夜波动1oC：36.3-37.2oC上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人肛温0.5oC口温0.5oC腋温【发热定义】当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。【发生机制】致热原(Pyrogens)能引起发热的物质分为外源性致热原和内源性致热原1、致热源性发热外源性致热源来源于宿主体外大多数为大分子物质不能透过血脑屏障激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞-巨噬细胞，促使其释放内源性致热源外源性致热源微生物病原体Gram-:内毒素endotoxin脂多糖LPSGram+:脂磷壁酸lipoteichoicacid肽聚糖peptidoglycan外毒素exotoxins肠毒素enterotoxins炎症渗出物、无菌坏死物抗原抗体复合物某些类固醇物质代谢产物多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子内源性致热源在外来刺激下产生:外源性致热源化学药物(如两性霉素B等)由宿主免疫系统释放(巨噬细胞、淋巴细胞)主要为某些细胞因子：IL-1IL-1TNFTNFIFNIL-6内源性致热源的产生促肾上腺皮质激素促皮质激素释放因子体温调定点下丘脑散热产热发热ExP巨噬细胞淋巴细胞EnP发热的机制2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等【病因与临床分类】1.感染性发热2.非感染性发热1.感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等最常见的发热原因（占50%~60%)：细菌源性（43%）；病毒源性（6%）2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血、内脏梗死等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水皮肤散热减少：广泛性皮炎2.非感染性发热体温调节中枢功能紊乱：中枢性发热（centrisfever）致热因素直接上调体温调定点，机体产热大于散热，T升高。特点：高热无汗物理性：中暑；化学性：重度安眠药中毒；机械性：脑出血、颅骨骨折等2.非感染性发热自主神经功能紊乱：自主神经功能紊乱，影响正常体温调节，产热散热，T升高。特点：低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。原发性低热：原发性体温调节障碍或体质异常感染后低热：体温调节功能未恢复夏季低热：多见于幼儿发育不良生理性低热：月经前期、妊娠、剧烈运动370C390C产热散热产热散热寒战代谢活动血管收缩出汗血管扩张体温调定点降温升温【临床表现】1.发热的分度低热37.3~38℃中等度热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、畏寒、寒战骤升型：体温几小时内达39~40Ċ或以上，伴寒战疟疾、大叶性肺炎、败血症等缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，不伴寒战结核、伤寒、布氏杆菌病等（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎等渐降：体温在数日内逐渐降至正常伤寒、风湿热等【热型及临床意义】热型（fevertype）：在每天不同时间记录体温数值，将数天的各体温点连接成体温曲线的不同形态（形状）病因不同，热型不同根据热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断1.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动1℃如大叶性肺炎、伤寒高热期4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数2、驰张热（remittentfever)体温常在39Ċ以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃如败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数3、间隙热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，如疟疾、急性肾盂肾炎等4039383736间隙热C1234567891011121314151617天数4、波状热(undulantfever)体温渐升至39Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。如布鲁氏杆菌病4039383736波状热C1234567891011121314151617天数5、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。如结核病、风湿热4039383736不规则热1234567891011121314151617天数可能影响疾病的特征性热型的情况抗生素的广泛应用，及时控制了感染解热药或糖皮质激素的应用个体反应性的不同，如老年人肺炎时可仅有低热或无发热【伴随症状】畏寒或寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等结膜充血：流行性出血热、麻疹单纯疱疹：单纯疱疹、大叶性肺炎淋巴结肿大：传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等出血倾向：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。关节肿痛：败血症、猩红热皮疹：麻疹、猩红热、水痘昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。【问诊要点】起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。一般情况：精神状态、食欲、睡眠、二便、体重改变诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等小结发热定义:体温调定点（下丘脑视前区）发热机制:外源性致热源、内源性致热源小结病因：感染性、非感染性热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热伴随症状问诊要点