影像学-呼吸系统第一次课

医学影像学——呼吸系统•第一节检查方法的选择•第二节正常影像学表现•第三节胸部基本病变表现•第四节疾病诊断第一节检查方法的选择X线检查、CT、MRI1.胸部摄片：胸部有很好的自然对比，是最常用、最基本的影像检查方法。2.胸部透视：方法简单，可观察膈肌和心脏大血管的运动情况。3.造影检查：肺动脉、支气管动脉造影，随着CTA、MRA技术的进步，现已很少应用，目前仅用于介入治疗中。一、X线检查胸部Ｘ线检查的作用和限制天然对比好；功能观察：透视；分辨率不足：指对比分辨率和重叠现象；敏感性不足：有些病变如大叶性肺炎的充血期，尽管临床症状表现明显，但Ｘ线并不能显示异常；特异性不足：不同疾病相似表现；相同疾病不同表现。二、CT是呼吸系统疾病诊断最有价值的影像检查方法•CT平扫：密度分辨率高，对小病变的发现、显示病变的细节优于胸片。•增强扫描：动脉期、静脉期有利于血管病变的诊断、区别肺门增大的原因以及纵隔病变与心脏大血管的关系。•高分辨率扫描：观察细微结构：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果。•CTA：血管性病变的诊断第一节检查方法的选择X线检查、CT、MRICT检查的优点：•CT密度分辨率高，可分辨软组织和肺组织，用肺窗和软组织窗。•肺窗窗位：-700~-400Hu窗宽：1000~1500Hu•纵隔窗窗位：30~60Hu窗宽：300~500Hu•CT显示肺门、纵隔、心脏、横膈处病灶。三、MRI检查•MRI对纵隔肿瘤的定位、定性价值较大，根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管的关系；对于囊肿性病变可以明确诊断；对纵隔、肺内较大结节或团块病变是CT检查的重要补充；含脂肪病变如畸胎瘤，提供有价值的信息。•MRA无创伤性、无电离辐射、无碘对比剂影响、避免骨骼伪影等优点，但显影效果不及CTA，检查时间长、、呼吸要求的缺点。第一节检查方法的选择X线检查、CT、MRI•第一节检查方法的选择•第二节正常影像学表现•第三节胸部基本病变表现•第四节疾病诊断一、正常影像学表现（一）胸廓骨性胸廓•肋骨肋软骨不能显影。25Y后第一肋软骨首先钙化，以后从下向上逐条钙化，呈不规则斑片状。肋骨畸形多见，颈肋、叉状肋、肋骨联合等•肩胛骨•锁骨•胸骨胸椎•胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶•胸大肌•乳房和乳头胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶阴影２.胸大肌阴影３.女性乳房、乳头气管、支气管•气管（trachea）起于环状软骨的下缘，颈6-7椎体水平，长11-13cm，宽1.5-2.0cm。在第5、6胸椎水平分为左、右主支气管。•气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为60°～85°，吸气时角度略大。•两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为20~30度，左侧30-45度。•两侧主支气管分别分为肺叶支气管，又分出肺段支气管，经多次分支，最后与肺泡相连。气管、支气管•气管和肺门区的主支气管、叶支气管在胸片上可以显示•肺段(segmentoflung)以下支气管不能显示，只有在支气管走向与X线平行时呈小圆圈状，支气管造影时能清晰看见其形态和分支•支气管分支与肺叶、肺段解剖。肺野的划分（三）肺1、肺野：胸片上两肺组织所占据的透光区域，其透明度与肺含气量呈正比。肺叶属解剖学范畴，与肺野的概念不同。正常情况下，除非叶间胸膜显影借以分辨肺叶外，在胸片上并不能显示各肺叶的界限。结合正、侧位胸片，却可推断各肺叶的大致位置，借以确定病变的所在。右肺三叶，左肺两叶。2.肺叶•右肺:上叶:斜裂前,水平裂上.中叶:斜裂前,水平裂下.下叶:斜裂后.•左肺:上叶:斜裂前.下叶:斜裂后.肺叶由叶间裂分隔，右侧分为三叶，左侧为二叶。肺段肺段间无胸膜分隔3.肺段肺叶由2～5个肺段（segment）组成，各有其单独的支气管。正常时，X线片不能显示肺段的界限，只有在病理情况下，单独肺段受累，才能看到肺段的轮廓。肺段的名称与相应的支气管一致。右肺：上－－尖段、后段、前段中－－内段、外段下－－背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段左肺上－－尖后段、前段、上下舌段下－－背段、前内基底段、外基底段、后基底段4、肺门：肺动、静脉、支气管、淋巴组织的总投影；主要组成:肺动脉、肺静脉、支气管位置：两肺内带2-5前肋间右肺门右上肺动脉、上肺静脉与右下肺动脉构成肺门角，右下肺动脉内为中间段支气管，可测量其宽度。正常成人不大于15mm左肺门上有肺动脉弓，呈逗点状。左肺门比右肺门高5.肺纹理：•自肺门向外呈放射状分布的树枝样阴影•组成：肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管及少量间质组成，•主要成分:肺动脉及分支•X线：逐渐变细、立位下野稍粗肺外带稀少•肺小叶、肺腺泡–肺小叶呈多边形，周围有纤维小叶间隔，小叶中央为小叶细支气管及小叶动脉。小叶间隔内有静脉和淋巴管。肺小叶是最小解剖单位。–肺腺泡小叶支气管分出3~5支终末细支气管，它以远的肺结构称为腺泡。肺小叶、肺腺泡•肺小叶在常规CT不能显示，HRCT可以显示。HRCT分辨率的限度为0.2~0.3mm，小叶中央支气管壁厚小于0.2mm，故在肺外围看不到小叶中心细支气气管，但伴行的肺动脉断面直径大于0.3mm，表现为位于小叶中心的逗点状或人字形阴影，并在距胸膜1cm以内看到。小叶间隔正常时，只能在肺的某些部位如近膈肌处、近前外侧胸壁处及肺尖处，看到不完整的小叶间隔。肺泡壁的厚度仅为0.02~0.03mm，HRCT不能看到，故小叶实质表现为无结构的低密度区肺实质、肺间质•肺实质：具有气体交换功能的含气间隙和结构•肺间质：肺的支架组织网。位于支气管、血管周围（支气管血管鞘，又称轴位间质），小叶间隔和胸膜下（又称周围间质），两者之间的间质网，包括肺泡间隔，又称实质性间质。（四）纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下部为膈肌，前部为胸骨、后壁为胸椎，包括心脏、大血管、气管、食道、淋巴组织、胸腺、神经组织等。分区：常用九区分法–T4下缘之水平线将其分为上下纵隔。–气管、升主动脉和心脏前缘为连线，再以食道前壁及心脏后缘作一连线，将纵隔分为前、中、后三部分。（五）胸膜胸膜分两层，即脏层胸膜和壁层胸膜，其间为胸膜腔，壁层胸膜：衬于胸壁内面、膈面与纵隔面；脏层胸膜：包绕于肺表面，正常时不显影，只有在胸膜反褶处或叶间胸膜走行与X线平行时，才在X线片上显示为薄层状或线状致密影。斜裂侧位胸片上可见。从T4、5斜向前下方，终止于前肋膈角或后方2~3cm。胸膜常规CT：表现为无肺纹理的“透亮带”。薄层CT及投照与叶间裂垂直时可呈细线状弧形高密度影。•分隔胸、腹腔的肌肉•位置：前6、后10•X线：呈圆顶状，右高于左1-2cm•肋膈角、心膈角•运动范围：1-3cm、深呼吸3-6cm（六）横膈•介于胸腹腔之间，呈圆顶状，与胸壁形成肋隔角，与心脏构成心隔角。后肋隔角、侧肋隔角较深，少量胸水首先聚集于此•膈运动两侧对称•膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膨升•膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人胸部CT：•因肺野与纵隔密度差异大，不可能在一帧图象上同时清晰显示这两部分的结构，因此胸部CT需两种不同的窗位。一为肺窗，窗位为-700~-400HU，窗宽为1000~1500HU，适合于观察肺部。另一为纵隔窗，窗位是30~60HU，窗宽是300~500HU，适用于观察纵隔正常CT表现•胸膜、胸壁•支气管、肺动脉、肺静脉肺门•膈•纵隔•第一节检查方法的选择•第二节正常影像学表现•第三节胸部基本病变表现•第四节疾病诊断一、气管、支气管病变（一）管腔、管壁改变：变窄、扩张（二）阻塞性肺气肿1.弥漫性肺气肿2.局限性肺气肿（三）阻塞性肺不张1.一侧肺不张2.肺叶肺不张3.肺段肺不张4.小叶肺不张一、气管、支气管病变（一）管腔、管壁改变：变窄、扩张（二）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿支气管不完全性阻塞所致的活瓣作用，可因腔内异物、肿瘤、肉芽肿、分泌物或周围淋巴结、肿瘤等压迫所致，导致气体吸入量大于排气量，肺内含气量增多，形成肺气肿，也可是肺泡壁破裂形成肺大泡。1.弥漫性肺气肿2.局限性肺气肿X线表现为：局部透明度增加，尤以呼气时为著。大气道不完全阻塞可引起纵隔摆动，吸气时纵隔位中，呼气时纵隔向患侧移位。1.弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺透明度增加，肺纹理稀疏，肋间隙增宽，肋骨呈水平位，胸廓前后径增大。膈低平，活动度下降，可呈波浪膈支气管阻塞性改变——肺气肿支气管阻塞性改变——肺气肿2、局限性阻塞性肺气肿•一侧性肺气肿：•一叶性肺气肿：•影像表现：肺内表现同上；•纵隔向健侧移位或移位不明显。小叶中央型为小叶中央部分呼吸细支气管及其壁上肺泡扩张，其它上叶周边部肺泡无扩张。早期多见于肺上部全小叶型病变累及整个小叶，在两肺形成较大范围无壁低密度区，好发生在两中下肺，常合并肺大泡形成间隔旁型病变累及小叶边缘部分，多于胸膜下，沿胸膜、叶间裂、纵隔旁分布。表现为胸膜下小气泡，常并有胸膜下大泡形成疤痕旁肺气肿肺气肿CT表现:3型支气管阻塞性改变——阻塞性肺不张概念：多种原因所致肺内气体减少和肺体积缩小病理：支气管完全阻塞、气体吸收、肺叶萎陷影像：直接征象—肺体积缩小、叶间裂移位间接征象—支气管、血管纹理聚集、邻近肺代偿性过度充气、邻近器官移位F,70CT-146440左腺癌（1）一侧肺不张：患侧肺体积缩小、肺野均匀致密健侧肺代偿性过度充气、肋间隙变窄、膈肌升高、纵隔向患侧移位（2）肺叶不张：•肺叶体积缩小、密度增高、边缘锐利•叶间裂向心性移位•邻近肺代偿性过度充气•周围结构向患处移位左上叶不张左上叶不张左上叶不张（纵隔窗）右中叶不张（CT）右中叶不张•第一节检查方法的选择•第二节正常影像学表现•第三节胸部基本病变表现•第四节疾病诊断肺实变概念：终末细支气管以远含气腔隙内气体被病理性液体、细胞或组织代替；病理：炎性渗出、水肿液、血液、肉芽、肿瘤；范围—腺泡、小叶、肺段、肺叶；见于：大叶性肺炎、支气管肺炎及其它肺炎；肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺泡癌及真菌病等•X线、CT表现：不同范围的斑片状阴影，中央密度较高，边缘密度较淡。边缘模糊。有融合倾向。含气支气管在周围实变对比下可以显示，又称支气管气像（airbronchogram)渗出实变-支气管气象急性肺泡出血——毛玻璃样影右中叶大叶肺炎肺部基本病变2、增殖性病变：为肺部慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织而产生。病理上以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主，并有淋巴细胞、浆细胞浸润影像特点：表现为密度较高、边缘清晰。肺部基本病变3、纤维化：局限性纤维化主要见于慢性肺炎、肺结核；弥漫性纤维化见于胶原病、硬皮病、石棉肺病理为增殖性病变因纤维成分代替细胞成分发展而来X线、CT特点：表现为密度高、边缘清晰的条索状阴影。肺部基本病变4.钙化：病理：退变或坏死组织内钙盐沉积•X线：边缘锐利高密度影•斑点状、块状、球状CT：对钙化敏感，CT值大于100HU肺部基本病变5、肺结节与肿块概念：肺内团块状的影：＞3cm：肿块、≤3cm：结节、≤1cm：小结节；≤5mm：微结节病理：良性肿瘤：边清、光滑，无毛刺，钙化恶性肿瘤：边缘不锐利，深分叶，短细毛刺，胸膜凹陷，不规则厚壁空洞非肿瘤性病变（结核球、炎性假瘤、肺囊肿）观察内容：密度、形态、大小、边缘、内部、邻近肺、胸膜、数目、增强情况良性肿块影像特点：形态大小：圆形/椭圆形、无分叶、较小边缘：多光整、无毛刺内部：密度较均匀、钙化常见邻近肺：结核球卫星灶、厚壁引流支气管胸膜：邻近病灶胸膜增厚、粘连带其他：生长缓慢、随诊2年以上无变化炎症变化迅速良性肿块恶性肿块影像特点：形态大小：分叶状或切迹、可很大边缘：放射状、短细毛刺内部：密度不均，空泡征、空气支气管征、偏心性空洞、内缘不齐、壁结节邻近肺：近肺门侧紊乱聚拢索条影、支气管壁不规则增厚、变窄、截断胸膜：胸膜凹陷征其他：纵隔淋巴结肿大、侵犯邻近结构腺泡性结节影直径1cm（2~7mm），边缘较清楚。病理基础为肉芽肿、小肿瘤、出血、血管炎等。最常见为肺结核增殖性病变、慢性炎症。粟粒状结节影直径小于4mm，呈小点状结节影。常为粟粒型肺结核、结节病、癌性淋巴管炎等。肺部基本病变6.